儿童弱视验配与训练 第一章 弱视的基本概念

1.1传统的弱视定义

凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.8，且不能矫正者均列为弱视。

诊断要点：眼部无明显器质性病变，矫正视力低于0.8.

1.2 最新的弱视定义

视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。 诊断要点：发生在视觉发育期内，存在异常视觉经验，最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。

1.3 新诊断标准的变化

新诊断标准更注重“矫正视力与年龄的关系”和“异常视觉经验”在诊断中的作用。新标准，充分考虑到低龄幼儿视力未充分发育或发育迟缓等情况，对于矫正视力未达到0.8在，但高于该年龄段正常视力下限的儿童列为观察对象，严密观察，不纳入“弱视”范畴。这样可以避免弱视诊断扩大化以及由此引起的过度治疗。“异常视觉经验”实际上就是指引起弱视的病因（疾病发生的危险因素），主要包括单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。新标准中，对拟诊“弱视”的病例建议积极寻找引起弱视的异常视觉经验（危险因素）。对不存在上述“异常视觉经验”的病例，应进一步检查排除视路病变，颅内病变，或伪视力低下等可能，而不该草率地纳入“弱视”范畴了事。部分视路或颅内病变的患者可能出现视力异常，而患者眼部一般无器质性病变，按照传统的诊断标准，都纳入“弱视”范畴，导致重要疾病的漏诊，延误治疗。在临床中，会碰到部分视力低下的病例，辅助检查（如眼电生理，头颅CT等）未能发现病变的，以往常谓之“先天性弱视”或不明原因的弱视。但近年来的临床及研究发现这类患者可能是癔病，伪视力低下或者某些尚不清楚疾病所导致的视力低下。所以对于该类患者，很多学者倾向“密切随访”的观点，而不是纳入“弱视'的诊断了事。

第二章 弱视的分类

2.1按程度分类

序号 1 2 3 弱视程度 轻度弱视 中度弱视 重度弱视 矫正视力 0.8-0.6 0.5-0.2 低于0.1 2.2按病因分类

2.2.1 斜视性弱视

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患者有斜视或曾有过斜视，同时伴有弱视，但无眼底异常，目前认为这是因为斜视引起复视和视觉紊乱使患者感到极度不适。大脑视皮层主动抑制由斜眼黄斑进入的视觉冲动，该眼黄斑部长期被抑制，就形成了弱视，这种弱视性斜视的后果，是继发的，功能性的。因而是可逆的，预后是好的，但有少数原发性者即使在最积极的治疗下，视力改善也不显著，这两种不易鉴别，只有根据病史及疗效观察做出诊断。 2.2.2 屈光参差性弱视

由于两眼的屈光参差较大，在两眼黄斑部形成，物象的清晰度不等，即使屈光不正得到矫正，屈光参差所造成的物象的大小仍然不等，致使双眼物象不易或不能融合为一，视皮层中枢只能抑制屈光不正较大眼睛的物象，日久即发生弱视，这类弱视也是功能性分，因而是可逆的。 2.2.3 形觉剥夺性弱视

在因幼儿时期，由于角膜混浊，先天性白内障或上睑下垂遮挡瞳孔，致使光线刺激不能充分进入眼球，剥夺了黄斑部接受正常光刺激的机会，产生功能性障碍而发生弱视。 2.2.4 先天性弱视

发病机理目前尚不十分清楚，VON NOORDEN 推测新生儿常有视网膜或视路出血，这可能影响视功能的正常发育，有些先天性弱视继发于眼球震颤。微小的眼球震颤，由于震颤的频率高，振幅小，不易被察觉。用视镜观察，即能发现眼球的规律性摆动有快时相及慢时相，与失明眼的缓慢震颤或斜视眼的不规则跳动不同。

2.2.5 屈光不正性弱视

种弱视多为双侧性，发生在没有戴过矫正眼睛的高度屈光不正患者，双眼视力相等或相近，屈光不正性弱视多见于远视性屈光不正患者，这种弱视因双眼视力相差不多，没有双眼物象融合障碍，故不引起黄斑部功能抑制。所以佩戴合适的矫正眼镜后，视力自能逐渐提高，无需特殊治疗，但为时较长，如有条件进行视刺激疗法（CAM），则疗程可以大为缩短。

这五种弱视，在发病机理方面，有质的区别，斜视和屈光参差性弱视进入双眼的光刺激时等同的，双眼黄斑部都参与了视功能的发生和发展过程，所以预后较好，但形觉剥夺性弱视是在婴幼儿时期视功能尚未发育到完善或成熟阶段，视网膜没有得到足够的光刺激而未能充分参与视功能的发育过程，造成弱视，这种弱视不仅视力极度低下，而且预后也差，单眼障碍造成的后果较双眼者更为严重。

第三章 弱视诊断标准及其注意事项

3.1弱视诊断标准

⑴ 弱视发生的时期：视觉发育期内（诊断条件1）

儿童视力发育的敏感期是0-12岁，关键期是0-3岁，在此期间，（视觉为发育成熟之前——的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般10-12岁以后患者的视力发育“成熟”，新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有将视力正常的证据（视力检查）“弱视”诊断就不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。 ⑵ 矫正视力低于正常同龄儿（诊断条件2）

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弱视诊断标准中的视力为“矫正视力”，且为普通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力），而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准，需充分考虑到低龄幼儿视力未充分发育或发育迟缓等情况的存在，婴幼儿年龄与正常视力下限如下表：

幼儿弱视参考值下限 年龄 视力参考值下限 3岁 0.5 4-5岁 0.6 6-7岁 0.7 7岁以上 0.8 ⑶ 双眼视力相差两行以上（诊断标准3） 此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别为5.3和5.0眼，也应考虑弱视的可能。

⑷ 眼部无器质性病变（诊断标准4）

眼部无明显器质性病变应该理解为眼球，球后的视路及卢内视觉中枢无明显器质性病变。眼屈光介质及眼底检查相对简单，是弱视诊断的必查项目，但是视路及颅内是否有病变，常需VEP，视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确，一般来说，对于符合条件1-3且眼球检查未见异常的，诊断基本明确，无需进一步查头颅CT等，而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验）。则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。

3.2支持诊断的因素

⑴ 拥挤现象

拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行，，主要表现在综合验光仪的矫正视力好于插片验光的矫正视力。这是弱视患者的临床表现，反过来“拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。

⑵ 诊断性治疗 诊断条件 是否符合 1.发生时期：视觉发育期 II.异常视觉经验（危险因素） 1.单眼斜视 2．屈光参差 3.高度屈光不正 a．中度、高度远视 b.超高度近视 c.中度以上散光 符合？ 符合？ 3

符合? 符合？ 4.形觉剥夺 III.矫正视力低下 IV. 眼部无器质性病变