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2.4治疗
2.4.1抗生素治疗 （1）有 （2）无 口 2.4.2抗原治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.3水解素治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.4溶菌素治疗法 （1）有 （2）无 口
2.5转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末愈 （4）死亡（ 年 月 日死于 ） 3.流行病调查 3.1与动物接触史
3.1.1畜别
3.1.2饲养放牧 （1）是 （2）否 口 3.1.3屠宰 （1）是 （2）否 口 3.1.4配种员 （1）是 （2）否 口 3.1.5兽医 （1）是 （2）否 口 3.1.6其他 3.2保护情况
3.2.1使用防护衣 （1）是 （2）否 口 3.2.2使用消毒液 （1）是 （2）否 口 3.3是否人畜共饮一口井 （1）是 （2）否 口
3.4幼羔放卧室内饲养 （1）有 （2）无 口
3.5既往病史 3.6布氏菌苗免疫接触史
3.6.1接种年月 年 月 日
3.6.2菌苗种类 3.6.3接种途径 3.7确诊时间 年 月 日
3.8可能的传染源、传播途径及传播因子 3.9其他 3.10在本疫点病例发病时间顺序 第 例
4.调查小结
调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日
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淋病患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁）： 1.4民族：
1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详
口
1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口
1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）末婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口
1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学
2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口
2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口 2.3既往性病史 （1）有 （2）无（跳至2.6） 口 2.4病名： 2.5患病时间： 年 月
2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口 2.7病名：
2.8患病时间： 年 月
2.9最近一次与配偶性接触时间： 天
2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至2.13） 口
2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口
2.12最近一次婚外性接触时间： 天
2.13父母性病史（女性儿童） （1）有 （2）无 口 3.主要临床表现
3.1出现症状时间： 年 月 日
3.2尿道口或宫颈是否有红肿 （1）是 （2）否 口 3.3是否有尿痛 （1）有 （2）无 口 3.4是否有尿频 （1）有 （2）无 口 3.5是否有尿急 （1）有 （2）无 口
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3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物 （1）是 （2）否 口 3.7其他： 4.实验室检查
4.1淋球菌涂片检查 （1）阳性 （2）阴性 口
4.2淋球菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口
5.小结：
调查者： 调查者单位： 调查日期： 审查者：
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梅毒患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族：
1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详
口
1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口
1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口
1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学
2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口
2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口
2.3既往性病史（1）有 （2）无（跳至2. 6） 口
2.4病名： 2.5患病时间： 年 月
2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口 2.7病名： 2.8患病时间： 年 月
2.9最近一次与配偶性接触时间： 天
2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至3.1） 口
2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口
2.12最近一次婚外性接触时间： 天
2.13父母性病史（小于15岁的儿童） （1）有 （2）无 口
3.主要临床表现
3.1出现症状时间： 年 月 日
3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否 口
3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否（跳至3.5） 口
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3.4出现部位 （1）肛门 （2）乳房 （3）唇、舌 （4）手指 （5）其他 口
3.5单侧腹股沟淋巴结肿大 （1）是 （2）否 口
3.6皮疹 （1）有 （2）无 口
3.7扁平湿疣 （1）有 （2）无 口
3.8梅毒性脱发（1）有 （2）无 口 3.9梅毒性白斑（1）有 （2）无 口 3.10其他： 4.实验室检查
4.1暗视野显微镜检查 （1）阳性 （2）阴性 口
4.2 RPR/USR/VDRL检查 （1）阳性 （2）阴性 口
4.3 TPPA（TPHA）检查 （1）阳性 （2）阴性 口
5.小结：
调查者： 调查者单位： 调查日期： 审查者：
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