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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。
1.2性别 （1）男 （2）女 口
l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民
工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）
家务及待业
（17）其他： （18）不详
口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详
口
1.6现住址： 1.7户口地：
1.8工作（学习）单位： 1.9联系人： 联系电话： 2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.5诊断医院：
2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃
.
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口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无 口 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 口 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 口
3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 口 3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 口 3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 口 3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 口 3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口 3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 口 3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 口
3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口
3.4.4流产 （1）有 （2）无 口
3. 4.5死胎 （1）有 （2）无 口 4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 口
4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口 5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口
接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口
5.2.1接触地点： 5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口
5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口
5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口
5.3.1人均居住面积： m2
.
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口口口.口
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口
6. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者：
.
调查时间： 年 月 日 精品文档
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口
1.3出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口
1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口
1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 口 3.实验室资料
3.1病人血标本采集 （1）是 （2）否 口
3.2采集日期： 年 月 日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口
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4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口
4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口
4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口
4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口
4.9发病前3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他：
口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口
4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口
4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.14与患者密切接触者的人数： 人 4.15根据密切接触者的情况，填写下表
姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
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