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风疹流行病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例调查情况
1.1报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.2调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.3病例姓名： 1.4联系人姓名：
1.5性别 （1）男 （2）女 口
1.6发病地址： 1.7居住地址：
1.8是否流动人口 （1）是 （2）否 （3）不详 口
如果是，来自哪个省： 口口口口口口
1.9出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口
1.10出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口
l.11发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.12咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.13卡他症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.14眼结膜炎 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.15淋巴结肿大 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部） （2）无 （3）未检查 口
1.16是否死亡 （1）是 （2）否 （3）不详 口
1.17是否接种过风疹疫苗 （1）是 （2）否 （3）不详 口
如果接种过，则：
1.17.1免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他 口
1.17.2接种剂次 （1）1剂 （2）2剂 （3）2剂以上 （4）不详 口
1.17.3最后一剂接种时间： 年 月 日 口
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口口口口口口口
1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.19是否暴发 （1）是 （2）否 （3）不详 口
1.20验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类部分 口
2.1采集血清标本 （1）是 （2）否 口
2.2实验室级别 （1）省级 （2）地市级 口
2.3收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4标本状况 （1）合格 （2）不合格 （3）不详 口
2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口
2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口
2.7实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.分类
3.1病例分类结果 （1）确诊 （2）排除 （3）待定 （4）不详 口
3.2如果是确诊病例，依据 （1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断 口
3.3如果是排除病例，依据 （l）风疹 （2）其他 （3）不详 口
调查者单位： 调查者：
审查者：
调查时间： 年 月 日
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麻风病个案线素调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病人姓名：
2.性别 （1）男 （2）女 口
3.家庭住址： 4.出生年月： 年 月 5.迁入年月： 年 月 6.民族： 7.职业 （1）农民 （2）工人 （3）学生 （4）学龄前儿童 （5）技术人员 （6）家务人员
（7）个体人员 （8）商务 （9）其他
口
8.线索 （1）皮肤红斑不知痛 （2）手足烫碰伤不知痛 （3）面部红肿、脱眉
（4）口眼歪斜 （5）足底无痛性溃疡、长期不愈 （6）手指弯曲或手
掌扁平、无知觉
（7）四肢剧烈的神经痛 （8）长期诊断不明的皮肤病
（9）原有麻风病人的家庭或村庄 （10）治愈后复发
口口
9.流动人员 （1）否 （2）是 口
10.诊断日期： 年 月 11.发病日期： 年 月
12.传染源 （1）家内 （2）家外 （3）不明 口
13.诊断单位 （1）麻防专业单位 （2）基层医疗单位 （3）皮肤科 （4）其他科 口 14.皮损 （1）无皮损 （2）1块皮损 （3）2-4块皮损 （4）≥5块皮损 （5）不详 口
15.神经损害 （1）无损害 （2）1-2条损害 （3）≥3条以上 （4）不详 口
16.畸残 （1）无 （2）I级 （3）∏级 口
17.查菌 （1）阴性 （2）Bl 口
18.分型 （1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7）不详 口
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月
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日
填表说明
1. 细菌密度指数（Bl）计算法：Bl二各部位（涂膜）细菌密度“ ＋ ”数之和/查菌部位（涂
膜）数。 如：在面部采菌5个部位，每个部位查菌“ ＋ ”数是＋ 、 ＋ ＋ 、 ＋ ＋ ＋ 、 ＋、 ＋ ＋ ＋ 求Bl。 Bl=（1十2＋3＋1＋3）／5＝2 2. 畸残分级 0级：无感觉丧失，无可见畸形或外观改变
I级：有感觉丧失，但无可见畸形或损害 月 日
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Ⅱ级：有可见畸形或损害
调查者单位： 审查者： 调查者：
调查时间： 年
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感染性腹泻病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁、月）： 口口
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详
口
1.6现住址： 1.7户口地：
1. 8工作（学习）单位：
1.9联系人： ，联系电话（办公室）： （住宅）： （手机）： 2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.2发病地点
2.3首诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4首诊单位： 2.5诊断医院：
2.6报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状
3.1.1腹泻 （l）有 （2）无
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