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口
3.1.2每天最多腹泻次数： 口口
3.1.2.1粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜
（5）脓血 （6）其他 口
3.1.2.2腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4）绞痛 口
3.1.2.3粪便量 （1）多 （2）少 口
3.1.2.4粪便气味 （1）恶臭 （2）无恶臭 口
3.1.3呕吐 （1）有 （2）无 口
呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口
3.1.4全身中毒症状
3.1.4.1发热 （1）有 （2）无 口
3.4.2最高体温 ℃ 口口．口
3.1.4.3头痛头晕 （1）有 （2）无 口
3.1.4.4食欲不振 （1）有 （2）无 口
3.1.4.5乏力 （1）有 （2）无 口 3.1.4.6腹胀 （1）有 （2）无 口 3.1.4.7腹鸣 （l）有 （2）无 口 3.1.5腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口 3.1.6失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口 3.1.7临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口 3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所
（5）其他： 口
3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 口
采样时间： 标本名称： 3.2.3病原学检验结果
报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口 3.2.4粪便检验结果
红细胞： 白细胞： 脓细胞：
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3.2.5血清学检验结果：
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 3.4死因： 4.流行病学调查（病前5天内） 4.1接触史
4上1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口
4.1.2接触时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.1.3接触地点： 4.1.4接触方式
4.1.4.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.4.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.4.4其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口
4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口
4.2.4生冷食品名称 购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口
4.2.6熟食品名称： 购买地点：
4.2.7在外就餐史 （1）有 （2）无 口
4.2.8就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
4.2.9海水产品 （1）吃 （2）未吃 口
4.2.10海水产品种类：
4.2.10.1食用方法 （1）生吃 （2）半生吃 （3）煮熟 （4）其他： 口
4.2.10.2食用地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他： 口
4.2.10.3 同餐人数： 同餐者发病人数： 4.2.10.4同餐日期：
5. 简述控制措施： 6.调查小结：
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调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年
月 日
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饮食状况个案调查表
1. 姓名 性别 年龄（岁） 患病：是、否 2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中
打“√”，未 吃过者，打“×”）
食品名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①
② ③
4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①
② ③
5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或
变质食品，请 列出该食品的名称① ② ③
6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述
三种情况，您 属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
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一般情况资料收集表