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1. 暴发点名称（地区或单位） 2. 暴发点总人口数 ，男 人，女 人
3. 人口构成（根据需要分年龄组） 4. 首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，
开始调查处理时间 年 月 日
5. 截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人 6. 发病升高时间 月 日，发病人数 人 7. 本次暴发疫情分布情况 7.1 男 人，女 人
7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人
7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定） 7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）
7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情
8. 该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数
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食源性暴发疫情资料收集表
1. 一般情况
1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名 1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间 1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数 1.7 来客波及范围 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个
行政村（居委会） 自然村（或单位）
1.8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊
人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数 1.9 聚餐者中病原携带人数 1.10 密切接触人数 ，做相关病原或血清学检查人数 ，
结果 2. 食谱调查
2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食
谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 2.2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食
谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食
谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 3. 现场卫生状况
3.1 食品采购时间及种类 3.2 烹调场所：露天、室内
3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖 3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，
食品名称 ，吃前是否加热？ 是、否
3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称 3.6 苍蝇：有、无，检测结果
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3.7 水源类型及检测结果 3.8 可疑食品名称及检测结果 3.9 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有
健康证 人，无健康证 人，本次暴发中发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人，培养结果
4. 引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数
3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集） 4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
5. 受污染水源类型 ，病原体名称 6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日
7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集） 8. 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 ，血清学确诊人数 ，病原携带者人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数
9. 首例病人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病人发生时间 年 月 日
10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ，发病：有、无，发病人数 11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天 12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日
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13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
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原因不明疾病个案调查表
国标码：□□□□□□ 病例编码：□□□□ 1. 一般情况
1.1姓名：______________ 1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： （1）男 （2）女 □ 1.4年龄（岁）：____________ □□
1.4职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业
（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民
（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他
1.6现居住地 ： _________省_______市______县（区）______乡（街道）______村
联系电话：____________
1.7工作单位：_____________________
1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）
_______村
1.9 家长姓名__________________ 工作（学习单位）____________________ 1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日 1.11出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日 1.12住院单位_____________________
1.13病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡 □
1.14死亡时间 __________月_______ 日
1.15报告单位_____________________________________ 1.16报告时间_____________________________________ 2.主要临床表现 2.1呼吸道症状
2.1.1发热 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.2鼻塞 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.3流涕 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.4咽痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.5咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天 2.3脉搏_________ 次/分 2.4呼吸 _________次/分
2.5血压 __________/________mmHg
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