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（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）
8.4一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 口
8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他:
（6）无
口
8.6皮肤紫癜 （1）有 （2）无 口
8.7皮肤感染 （1）有 （2）无 口
8.8诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 口
8.9是否死亡 （1）是 （2）否 口 8.10死亡日期: 年 月
8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名:
9.2配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 口
9.3配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）
9.4配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 口
9.5配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员
（5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不
详 口
9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 口
9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 口
9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 口
9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 口
9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 口
9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 口 9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 口 9.6.8其他：
9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选“（2）否”者 跳至10.1 口
9.6.10性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （4）不详 口
9.6.11配偶或性伴检测时间： 年 月
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9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号： 10.子女情况
10 1有无子女 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口
10.2最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月）
10.3最小子女性别 （1）男 （2）女 口
10.4子女有无进行HIV抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口
10.5子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 口
10.6子女检测时间： 年 月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号： 10.8个案表报告日期： 年 月
10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS 口
10.10母亲检测时间： 年 月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号： 10.12个案表报告日期： 年 月
调查者单位： 审核者： 调查时间： 年 月 日
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（1）有 （2）无 调查者：
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急性弛缓性麻痹病例个案调查表
填报单位 1. 编号
a. 病例编号： TlA口口口口口口口口口口口
b. 调查日期： 年 月 日 TlB 口口/口口/口口
c. 调查单位 （1）县级 （2）地级 （3）省级 TIC口
d. 调查人： 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 （1）男 （2）女 T2B口
c. 民族： T2C口口 d. 出生日期（公历）： 年 月 日 T2D 口口/口口/口口
e. 如无出生日期，年龄： 岁 月
f. 居住状况 （1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人口
（4）其他（请注明）： 9.不详 T2H口
g. 病人详细地址： h. 家长姓名：
i. 家长工作单位： j. 家长电话号码：
k. 病例报告单位级别 （1）村级 （2）乡级 （3）县级 （4）地级 （5）省级 T2M口
l. 病例报告单位名称：
m. 病例报告日期： 年 月 日 T2O口口/口口/口口 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状
a. 发热 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3A 口
b. 腹泻 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3D 口
c. 颈项强直 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3E 口
d. 肌肉疼痛 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3F 口
e. 3天内注射史 （1）有 （2）无 T3Nl 口
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f 麻痹出现日期： 年 月 日 T3R口口/口口/口口 麻痹部位及程度
g 左上肢 （1）不能运动 （2）轻微运动 （3）能水平运动 （4）能垂直运动
（5）能抵抗外力运动 （6）正常运动 （9）不详
T3G口
h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同）
T3H口
i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同）
T3I 口
j. 右下肢 1. 2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同）
T3J 口
k. 呼吸困难 （1）严重 （2）中等 （3）轻微 （4）正常 T3K 口
1. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （9）不详 T3N2 口
m. 大小便失禁 （1）有 （2）无 T3N3 口
n. 巴彬斯基反射 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3P 口
o. 踝阵挛 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3N4口
p. 深部腱反射 （1）消失 （2）减弱 （3）正常 （4）亢进 （9）不能判断 T3Q 口
q. 最初麻痹时伴发热 （1）有 （2）无 （9）不详 T3S 口
4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）
a.就诊次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次 （4）≥3次 T4Nl 口
b.本次就诊日期： 年 月 日 T4N2口口/口口/口口
c.本次就诊的诊断结果 （1）AFP （2）非AEP （9）无临床诊断 T4N3 口
d.麻痹后第一次就诊 ‘ 1）就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5．省级医院 T4Al口 2）就诊日期： 年 月 日 T4A2 口口/口口/口口
3）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4A3 口
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4）是否报告 （1）是 （2）否 T4N4 口
e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊
1）就诊日期： 年 月 日 T4N5口口/口口/口口
2）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4N6 口
3）是否报告 （1）是 （2）否 T4N7 口
f.如住院治疗
1）医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4El 口
2）医院名称： 3）病案编号： 5. 初步调查结果
a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A 口 1）如是 1.脊髓灰质炎 2.吉兰一巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎
5.其他（请注明） 9.待查
T5B 口 2）如否 1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病
5.其他：
T5C 口 6.免疫史
a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数： 次（99.不详） T7A 口口
b.服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7Nl口
C.最近一次服苗
1）日期： 年 月 日 T7N2口口/口口/口口
2）服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他： 9.不详 T7N3 口
d 未全程免疫的主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝
5.其他： 9.不详
T7I 口
7.实验室资料 a.第一份粪便标本
1）采集日期： 年 月 日 T9Al口口/口口/口口
2）采集人姓名：
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