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调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
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登革热（登革出血热）个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
地区（市） 县（区）乡 （农场、镇、街道）
1.一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口
1.4职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员
（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口
1.5父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.6发病时间 年 月 日
1.7发病地点 1.8初诊日期 年 月 日
1.9初诊单位 1.10住院日期 年 月 日 1.11出院日期 年 月 日
1.12住院单位 1.13诊断
1.14痊愈 （1）是 （2）否 口 1.15死亡日期 年 月 日 1.16病程 天 2.临床表现
2.1发热、头痛、颜面潮红 （1）是 （2）否 口 2.2疼痛 （1）眼眶痛 （2）肌痛 （3）关节痛 口 2.3出血症状 （1）鼻出血 （2）呕血 （3）血尿 口 2.4皮疹、出血点 （1）有 （2）无 口 2.5精神状况 （1）烦躁 （2）昏迷 （3）休克 口 2.6体征 （1）肝、脾大 （2）淋巴结大 口 3.实验室检查
3.1血小板减少（低于100×10／L） （1）是 （2）否 口 3.2白细胞减少 （1）是 （2）否 口
3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 （1）是 （2）否 口 3.4血细胞比容增加20％以上 （1）是 （2）否 口 3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长 （1）是 （2）否 口 3.6血清特异性抗体IgM阳性 （1）是 （2）否 口 3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 （1）是 （2）否 口 4.既往史 4.1是否患过登革热或乙型脑炎 （1）是 （2）否 口
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4.2预防接种史
4.2.1乙脑疫苗注射时间 年 月 日 4.2.2乙脑疫苗注射次数 次 口口
4.3过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 5.流行病学调查
5.1患者发病前两周是否外出 （1）是 （2）否 口 5.2去过或来自疫区 （1）是 （2）否 口 5.3病家及院内人口 口口
5.4家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热） （1）有 （2）无 口
5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无 口
5.6防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 （1）有 （2）无 口
5.7其他调查
调查者单位 调查者 审耷者 调查时间 年 月 日
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细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是
1.2性别 （1） 男 （2） 女 口
1.3年龄（岁、月） 口
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业
（17）其他（注明） （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中
（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址 户口地 1.7工作（学习）单位
1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.4首诊单位 2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状
3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 口
每天最多腹泻次数 口口
3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口
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3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 口
3.1.4恶心 （1）有 （2）无 口 3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.6发热 （1）有 （2）无 口
最高体温 ℃ 口口口 3.2诊断依据
3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 口 3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）
镜 检 培 养
日期
红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内
3.2.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口
4.流行病学调查（病前1周内）
4.1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口
4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
4.1.2接触地点 4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃 （1）有 （2）无 口
4.1.3.2同住 （1）有 （2）无 口
4.1.3.3护理 （1）有 （2）无 口
4.1.3.4其他 （1）有 （2）无 口
4.2饮食情况
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口
4.2.2水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他 口
4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无 口
4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口
4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史（1）有 （2）无
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