护理文书书写规范

拜城县人民医院护理部 2011年11月第二次修订

根据国家卫生部发出的通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的“病历书写规范”，根据文件精神，护理部于2010年3月20日修订完善了《护理文书书写规范》，于2011年11月10日经过地区专家的督导检查，专家建议我院进一步完善病重病例的护理记录，根据专家的建议，护理部于2011年11月20日修订完善了《护理文书书写规范》，请大家认真执行。

护理文书书写的基本要求

1、 符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

2、 使用国家统一的剂量单位及24小时时间制。在书写过程中，遇到时

间达到0:00则开始写明次日的日期。

3、 记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一

管理。

4、 版面整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使

用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。

5、 书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰

可辨，并注明修改时间，修改人签名，要求一页中修改不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、 无证护士书写的护理记录，应当由执业护士的修改，并在书写者前方

画一斜线后签名。民族护士可以不签父姓；护士签名时，常用名与身份证名相同，如有同名，必须加以区别，例：阿曼古.米；阿曼古.衣；

张玉兰（大）；张玉兰（小）。

7、 因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时

内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

8、 上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日期，

修改人员用蓝黑墨水修改签名，并保持原记录清楚可辨，关键词语不得修改。

护理文件书写具体要求

一、 体温单书写要求

1、 眉栏项目均用蓝黑墨水书写

（1） 病人姓名填全名，入院日期表示为“2005-3-15。”

（2） 科别、床号靠左写，如：内二、35，不能写成“内2科、35床”，以

便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。

（3） 住院日期首页第一天需写月、日，跨年度第一天需写年、月、日，

每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （4） “住院日数”栏，自入院日起连续写至出院日。

（5） “产后、术后日数栏”，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或

分娩）第一天填写“1”，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子填写。用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天，分子1代表第二次手术的第一天，以此类推。 2、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写

（1） 在40℃至42℃之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院、手术、

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分娩、转入、死亡、出院等，一字一格填写，除手术、死亡不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时整” “入院十二时四十分”。

（2） 转科由接收科室在42℃以下相应的时间栏内写“转入时间”，同时在

体温单眉栏处注明所转科室、床号，例内二→外二、3→15。 3、体温绘制

（1） 体温绘制将所测体温用图章或蓝色笔芯绘于体温单上，相邻两次温

度用蓝线相连。

（2） 体温≥39℃（或T<39℃且医嘱开具物理降温者），应采取降温措施，

物理降温半小时后测得的温度，画在物理降温前所绘制的T的同一纵格内，用红圈表示，并以红虚线与降温前的T相连，下一次体温应与降温前的体温相连。

（3） 新入院病人、术后病人每日测4次体温（白班12点；4点；中班

8点；夜班8点），连测三日均正常（≤37.4℃）后改为一日一次。如体温≥38.5℃应每4小时测体温一次（白班12点；4点；夜1班8点；12点；夜2班4点；8点）。体温在37.5℃—38.4℃之间时，应每日测4次，连续测3天正常后改为一日一次。

（4） 手术病人术日晨测体温一次，术后3天每日测4次，正常后改为

一日一次，如测体温时病人在手术室，则此时的体温可以不用测，术后体温与术前体温相连。

（5） 病危、病重病人每日测体温不少于4次。

（6） 体温≤35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”，一

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