抽样单编号： № 任务来源 任务类别 □监督抽检 □风险监测 单位名称 被抽样单位信息 单位地址 联系人 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇） 摊位号 . □经营许可证 □ 流通许可证 传 真 市、县级局食用农产品抽样检验抽样单

电 话 抽样场所 邮编 □农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □其他（ ） 样品名称 □生产/□购进日期 年 月 日 单价 抽样数量(含备样) 省（区、市） 地区（市） 联系县（市、区） 乡（镇） 电话 □大型 □中型 □小型 □小微 生产许可证 商标 规格型号 质量等级 包装分类 □散装 □预包装 备样数量 样品信息 样品批号 保质期 抽样基数 生产者名称 （标称）生产者信息 生产者地址 生产企业规模 寄、送样品截止日期 （标称）样□常温 □冷藏 □冷冻 （ ）-品储存条件 □ 其他寄送样品地址 抽样样品 □玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □ 其他（ ） 包装 抽样单位 信息 备注 单位名称 联系人 电话 地址 传真 邮编 （需要说明的其他问题） 抽样人（签名）： 抽样单位（公章）： 年 月 日 年 月 日 被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议 被抽样单位签名（盖章）： 注：本文书一式五联，第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门，第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联交承检机构，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。