附件2

受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表

项目名称：

企业名称 (盖章)：

填报时间： 年 月 日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改； 二、受理编号、时间由项目考评主体填写；

三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；

四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字； 五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级

□优良 □合格 □ 不合格

法定代表人签字 单位盖章

年 月 日

建筑施工项目安全生产标准化考评申请表

填表日期 年 月 日 工程名称 工程地址 结构类型 工程造价 施工单位 结构层数 开工日期 施工许可证号 建筑面积 资质类别及等级 项目经理 资质等级 监理单位 建设单位 总监理工程师 项目负责人 安全生产业绩情况： 安全生产事故情况： 自评等级 项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 受理人： （公章） 年 月 日 基础类型 竣工日期 项目安全生产 业绩和事故情况 评价分数 施工单位意见 监理单位意见 建设单位意见 考评主体受理意见 注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4

项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录

工程名称 建筑面积（㎡） 建筑规模 工程造价（万元） 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 施工 总承包单位 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位1 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位2 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位3 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 总监理工程师 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 万元 万元 万元 项目负责人 竣工日期 开工日期