二、病例分析: （5０分）

1．诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分） 2．诊断依据：20分（每小点2分） 1）ABO溶血症

黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；

母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染；

2）胆红素脑病

嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力下降；拥抱、握持反射未引出；

3．治疗原则：20分 1）产前处理（2分） 2）新生儿处理：

降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点4分）

药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点2分）

其他治疗：纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每 点1分）

二、病例分析（50分）

患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～38.3℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史：出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史；一向体健。家族史：无特殊。体查：T 37.5℃，P 185次/分，R 65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5×2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。

根据上述资料

1． 2． 3．

提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据 列出主要的鉴别诊断病种 列出本例的主要处理原则

病例分析：

1．诊断：⑴支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭 （3分）

（病原学诊断0.5分,心衰1分） ⑵维生素D缺乏性佝偻病 （2分）

诊断依据

⑴支气管肺炎依据 （共7分） ①7个月婴儿 （1分） ②咳嗽、发热、气促 （2分）

6

③体检：口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长

（3分）

④X线胸片：双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿 （1分） ⑵心力衰竭依据（共6分）

①HR>180次/分，心音低钝 （2.5分） ②呼吸增快>60次/分 （1分） ③突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 （1.5分） ④肝脏增大>2cm，边钝 （1分） ⑶佝偻病依据 （共5分）

①有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻 （2分）

②喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg （8分） Vit D相对不足 （2分） ③7个月未能独坐 （1分）

2．主要的鉴别诊断病种： （每种1分，共6分） ⑴支气管炎

⑵喘息性支气管炎 ⑶腺病毒肺炎 ⑷婴幼儿哮喘

⑸支气管异物 ⑹肺结核

3．处理原则 （共19分） ⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药 （3分） ⑵心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 （5分） ⑶对症治疗：止咳、化痰、平喘 （1分）

应用皮质激素 （1分） 保持呼吸道通畅 （1分）

⑷注意水电解质平衡，补液不宜过多过快 （1分） ⑸加强护理、改善营养 （1分） ⑹使用Vit D及钙剂、多晒太阳 （1分）

⑺诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 （1分） 血BWC总数及分类 （1分） 胸片、心电图、必要时血气分析 （1分）

PPD试验、血电解质检查 （2分） 二、病例分析: （5０分）

黄XX，女，5岁。

主诉：反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。

现病史：患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详），当地查尿Rt：蛋白+++，给予predinison 10mg tid ×6天，尿蛋白（-），肿消，即减量20mg qd，3天后改为10mg qd×3天，停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。

既往史、家族史、个人史：无特殊。

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体检：T 37.5℃，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体Ⅱ0肿大，充血++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（±），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。

化验：生化 Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/L BUN 19.4 mmol/L，Cr 183μmol/L，Ca++ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L 尿Rt：蛋白+++，RBC±，透明管型+， PH 5.0 d 1.025 Rt：WBC 16.2×109/L，Hb 87g/L， Pt 310×109/L 24h尿蛋白定量3.0 g/d

血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 胆固醇（Chol） 30.9mmol/L，甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。

依据以上病例及资料请作以下回答： 1. 写出诊断（20分） 2. 诊断依据（10分） 3. 鉴别诊断依据（7.5分） 4. 解释低钠血症（2.5分）原因。 5. 列出本例的治疗原则（10分）。

诊断：1. 肾病综合征（单纯型） （9分，单纯型含3分）

2. 低钠血症，注意低血容量休克 （2.5分） 3. 肾前性肾衰竭 （3.5分） 4. 低钙血症 （2分） 5. 上呼吸道炎 （1分） 6. 贫血 （1 分） 7. 原发性腹膜炎待排 （1 分）

依据：1. 反复浮肿1+月，伴尿少 （1分） 2．尿蛋白+++，且定量3g/d （1分） 3．颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（±） （1分） 4．血Alb↓、（17g/L），Chol↑ 30.9，TG↑ （1分） 5．激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则 （1分） 6．戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+↓ 118mmol/L （1分） 7．血钙↓：0.9mmol/L （1分） 8．Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少 （1分） 9．咳嗽、发热、上呼吸道感染 （1分） 10．脐周不固定压痛，WBC↑ （1分） 鉴别诊断：

1． 急性肾小球肾炎 （2.5分）

支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常

不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇↑，Alb持续降低，激素治疗

有改善。

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可排除

2．继发性肾小球疾病 （2.5分）

乙肝相关肾炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除 紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除

狼疮肾炎：C3不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。 3．慢性肾炎急性发作 （2.5分） 支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血， 不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。 可继续观察RF治疗反应，以便排除。

低钠血症的原因： （2.5分） 1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右 2．胃口差，进食少 3．反复呕吐、电解质排出消耗多

4．利尿剂的应用，使尿排出电解质↑ 治疗原则

1．按肾综，肾衰竭I级护理 （1分） 2．记出入量/日 （0.5分） 3．监测血压 （0.5分） 4．尿毒症饮食 （0.5分） 5．抗感染：选用原则：不损肾脏药物 （0.5分）

6．选用先扩容后利尿原则 （3分） 先扩容（生理盐水或高渗盐水），后利尿（低右 + 速尿/利尿合剂）

（提高血钠至125mmol/L左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充） 7．化验： （4分） 双肾B超，生化11项（监测肾功能和电解质）

肾综的相关化验（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规 二、 病例分析（50分）

患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39℃，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。体查：T 38.5℃，P 134次/分，R 50次/分，身长58cm，体重4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD）。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘3～4肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。X线胸片示：双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。

根据上述资料，请回答下列问题： 1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据； 2. 请列出主要的鉴别诊断病种； 3. 请列出本例的处理原则。

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一、 病例（50分）

1．诊断： ⑴支气管肺炎 （4分）

⑵先天性心脏病（VSD？） （4分） ⑶中度营养不良 （2分）

诊断依据 （共21分） ⑴支气管肺炎 （共9分）

①发热、咳嗽、气促 （3分）

②体检：呼吸呈点头状 （0.5分）鼻翼扇动（0.5分），三凹征（+）（0.5分），

唇周轻度发绀，（0.5分） 双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2分）

③X线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影 （2分） ⑵先天性心脏病（VSD？） （共8分） ①生后一个月发现心脏杂音 （1分） ②反复患肺炎两次 （1分）

③平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促 （1分） ④母孕2个月曾患感冒 （0.5分）

⑤个子瘦小，仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2↑ （体重1分，心体征2分）

⑥胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。 （1.5分） ⑶营养不良中度 （共4分） ①体重4.5kg，较正常低（< X-2SD，但> X-3SD），身长低下（应有63～64cm），现仅58cm。 （2分）

②腹壁皮下脂肪明显变薄 （1分） ③四肢肌肉松驰，肌张力差 （0.5分） ④5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎 （0.5分） 2．鉴别诊断病种：（每种1分，共4分）

⑴支气管炎 ⑵支气管异物 ⑶肺结核 ⑷房间隔缺损 3．处理原则： （共15分）

⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药； （3分） ⑵保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂； （2分） ⑶吸氧 （1分）

⑷加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢 （3分） ⑸注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等 （2分） ⑹择期手术治疗先天心 （1分）

⑺必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 （3分）

病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。

系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖

水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期

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