儿科 - 病例分析 下载本文

二、病例分析: (50分)

1.诊断:ABO溶血症(6分)并胆红素脑病(4分) 2.诊断依据:20分(每小点2分) 1)ABO溶血症

黄疸出现早,生后1天出现;黄疸程度重,总胆536ummol/L、以间胆升高为主;

母血型0型,患儿为A型;贫血(面色、血象);肝肿大;皮肤重度黄染;

2)胆红素脑病

嗜睡1天,抽搐2次;总胆536ummol/L,大于342ummol/L;前囟稍紧张、肌张力下降;拥抱、握持反射未引出;

3.治疗原则:20分 1)产前处理(2分) 2)新生儿处理:

降低胆红素含量:光疗、换血疗法(每点4分)

药物治疗:白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂(每点2分)

其他治疗:纠正缺氧、防治低血糖、低体温,禁用磺胺类药物等(每 点1分)

二、病例分析(50分)

患儿,男,7个月,咳嗽一周余,3天前起咳嗽加重伴发热,体温波动于37.5~38.3℃,半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史:出生体重3kg,母乳喂养,从未添加辅食,未服鱼肝油及钙片。3个月抬头,现不会独坐,未出牙。已接种卡介苗。过去史;一向体健。家族史:无特殊。体查:T 37.5℃,P 185次/分,R 65次/分,体重8kg,头围44cm,神倦,烦躁不安,面色苍灰,明显喘憋。方颅,前囟2.5×2.5cm。鼻扇,口周发绀。轻度漏斗胸,肋缘外翻,心率185次/分,律整,心音低钝,无杂音,双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长。肝右肋下3.5cm,质软,边略钝,脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗,可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。

根据上述资料

1. 2. 3.

提出本病的诊断(可能的病原学诊断)及诊断依据 列出主要的鉴别诊断病种 列出本例的主要处理原则

病例分析:

1.诊断:⑴支气管肺炎(呼吸道合胞病毒可能大)并心力衰竭 (3分)

(病原学诊断0.5分,心衰1分) ⑵维生素D缺乏性佝偻病 (2分)

诊断依据

⑴支气管肺炎依据 (共7分) ①7个月婴儿 (1分) ②咳嗽、发热、气促 (2分)

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③体检:口周发绀,鼻扇,明显喘憋,双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长

(3分)

④X线胸片:双肺可见小斑片状阴影多处,轻度肺气肿 (1分) ⑵心力衰竭依据(共6分)

①HR>180次/分,心音低钝 (2.5分) ②呼吸增快>60次/分 (1分) ③突然烦躁不安,面色苍灰,口周发绀 (1.5分) ④肝脏增大>2cm,边钝 (1分) ⑶佝偻病依据 (共5分)

①有佝偻病体征,方颅,轻度漏斗胸,肋缘外翻 (2分)

②喂养不当,未添加辅食,未服鱼肝油及钙片,生长快,7个月8kg (8分) Vit D相对不足 (2分) ③7个月未能独坐 (1分)

2.主要的鉴别诊断病种: (每种1分,共6分) ⑴支气管炎

⑵喘息性支气管炎 ⑶腺病毒肺炎 ⑷婴幼儿哮喘

⑸支气管异物 ⑹肺结核

3.处理原则 (共19分) ⑴积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药 (3分) ⑵心衰治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 (5分) ⑶对症治疗:止咳、化痰、平喘 (1分)

应用皮质激素 (1分) 保持呼吸道通畅 (1分)

⑷注意水电解质平衡,补液不宜过多过快 (1分) ⑸加强护理、改善营养 (1分) ⑹使用Vit D及钙剂、多晒太阳 (1分)

⑺诊断检查:鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 (1分) 血BWC总数及分类 (1分) 胸片、心电图、必要时血气分析 (1分)

PPD试验、血电解质检查 (2分) 二、病例分析: (50分)

黄XX,女,5岁。

主诉:反复浮肿1+月,加剧伴咳4天,呕吐2天。

现病史:患儿于1+月前起咳嗽,头晕伴低热,呕吐,无腹泻,在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”,经补液对症处理未见好转,3天后发现颜面浮肿,尿量减少(不详),当地查尿Rt:蛋白+++,给予predinison 10mg tid ×6天,尿蛋白(-),肿消,即减量20mg qd,3天后改为10mg qd×3天,停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前,出现发热咳嗽,颜面出现浮肿,尿量明显减少(不详),伴频呕吐,进食即呕,伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转,我院就诊,急诊收入院。起病来无皮疹,无关节痛,无脱发;1+月来纳差,精神差,无尿频,尿痛史,无肉眼血尿史。

既往史、家族史、个人史:无特殊。

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体检:T 37.5℃,R 120次/分,R 26次/分,BP 11/6 kpa,Wt 17kg,嗜睡,疲乏,呼吸平顺、营养状况中等,颜面浮肿,双下肢轻度凹陷浮肿,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽充血++,双扁桃体Ⅱ0肿大,充血++,双肺呼吸音粗,未闻罗音,心律整,心音尚有力,腹稍胀,腹软,全腹有不固定轻压痛,无包块,肝肋下2-cm,质软,脾未及,移动性浊音(±),脊柱四肢无畸形,四肢肌力稍差,膝反射正常,巴氏征(-)。

化验:生化 Na:118mmol/L, K 3.5mmol/L,CO2 24mmol/L,Glu 2.5mmol/L BUN 19.4 mmol/L,Cr 183μmol/L,Ca++ 0.9 mmol/L,OSM 273mosm/L 尿Rt:蛋白+++,RBC±,透明管型+, PH 5.0 d 1.025 Rt:WBC 16.2×109/L,Hb 87g/L, Pt 310×109/L 24h尿蛋白定量3.0 g/d

血C3 0.94g/L,IgG 3.19g/L,IgM 3.20g/L,ALT 11u/L, Alb 17g/L, 胆固醇(Chol) 30.9mmol/L,甘油三酯(TG) 8.5mmol/L。

依据以上病例及资料请作以下回答: 1. 写出诊断(20分) 2. 诊断依据(10分) 3. 鉴别诊断依据(7.5分) 4. 解释低钠血症(2.5分)原因。 5. 列出本例的治疗原则(10分)。

诊断:1. 肾病综合征(单纯型) (9分,单纯型含3分)

2. 低钠血症,注意低血容量休克 (2.5分) 3. 肾前性肾衰竭 (3.5分) 4. 低钙血症 (2分) 5. 上呼吸道炎 (1分) 6. 贫血 (1 分) 7. 原发性腹膜炎待排 (1 分)

依据:1. 反复浮肿1+月,伴尿少 (1分) 2.尿蛋白+++,且定量3g/d (1分) 3.颜面、四肢浮肿,呈凹陷性;腹水征(±) (1分) 4.血Alb↓、(17g/L),Chol↑ 30.9,TG↑ (1分) 5.激素治疗、一周尿蛋白转阴,激素治疗不规则 (1分) 6.戒盐饮食,胃纳差,呕吐反复,血Na+↓ 118mmol/L (1分) 7.血钙↓:0.9mmol/L (1分) 8.Hb 87g/L,胃纳差一个月,进食少 (1分) 9.咳嗽、发热、上呼吸道感染 (1分) 10.脐周不固定压痛,WBC↑ (1分) 鉴别诊断:

1. 急性肾小球肾炎 (2.5分)

支持点:有浮肿、尿少、有前驱感染史,有尿改变,肾功能异常

不支持点:C3不低,前驱感染史短,蛋白尿定量高,且有血胆固醇↑,Alb持续降低,激素治疗

有改善。

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可排除

2.继发性肾小球疾病 (2.5分)

乙肝相关肾炎:HBeAg(-) HBsAg(-)可排除 紫癜性肾炎:无皮疹、无关节痛史,可排除

狼疮肾炎:C3不低,IgG不高,年龄较小。必要时可检查ANA,DNA及ds-DNA等抗体排除。 3.慢性肾炎急性发作 (2.5分) 支持点:尿改变及肾衰竭,有贫血, 不支持点:尿比重不低、血压不高,病史短。 可继续观察RF治疗反应,以便排除。

低钠血症的原因: (2.5分) 1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右 2.胃口差,进食少 3.反复呕吐、电解质排出消耗多

4.利尿剂的应用,使尿排出电解质↑ 治疗原则

1.按肾综,肾衰竭I级护理 (1分) 2.记出入量/日 (0.5分) 3.监测血压 (0.5分) 4.尿毒症饮食 (0.5分) 5.抗感染:选用原则:不损肾脏药物 (0.5分)

6.选用先扩容后利尿原则 (3分) 先扩容(生理盐水或高渗盐水),后利尿(低右 + 速尿/利尿合剂)

(提高血钠至125mmol/L左右(血压正常即停用盐水,改从饮食中适量补充) 7.化验: (4分) 双肾B超,生化11项(监测肾功能和电解质)

肾综的相关化验(24h尿蛋白定量,血脂,血白蛋白等)尿常规 二、 病例分析(50分)

患儿,男,5个月,出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音,近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇,无发绀,一向多汗。5天前受凉后发热,体温最高39℃,伴咳嗽,1天后咳嗽加剧伴气促,有痰声,吃奶差。G1P1,足月顺产,出生体重3kg,人工喂养,未加辅食,母孕2个月时曾感冒。体查:T 38.5℃,P 134次/分,R 50次/分,身长58cm,体重4.5kg(< X-2SD,但> X-3SD)。神清,呼吸呈点头状,鼻翼扇动,唇周轻度发绀,三凹征(+),双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量,心率134次/分,律整,P2亢进无明显分裂,胸骨左缘3~4肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音,向四周广泛传导,L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄,肝肋下1.5cm,四肢肌肉松驰,肌张力差。X线胸片示:双肺充血,肺纹理增多模糊,双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆,左心缘饱满。

根据上述资料,请回答下列问题: 1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据; 2. 请列出主要的鉴别诊断病种; 3. 请列出本例的处理原则。

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一、 病例(50分)

1.诊断: ⑴支气管肺炎 (4分)

⑵先天性心脏病(VSD?) (4分) ⑶中度营养不良 (2分)

诊断依据 (共21分) ⑴支气管肺炎 (共9分)

①发热、咳嗽、气促 (3分)

②体检:呼吸呈点头状 (0.5分)鼻翼扇动(0.5分),三凹征(+)(0.5分),

唇周轻度发绀,(0.5分) 双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量(2分)

③X线胸片:双肺纹理增粗,双下肺野见较多小斑片状阴影 (2分) ⑵先天性心脏病(VSD?) (共8分) ①生后一个月发现心脏杂音 (1分) ②反复患肺炎两次 (1分)

③平时多汗,喂养困难,吃奶数口需停歇、气促 (1分) ④母孕2个月曾患感冒 (0.5分)

⑤个子瘦小,仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音,向四周广泛传导,可触及收缩期震颤,P2↑ (体重1分,心体征2分)

⑥胸片:双肺充血,肺动脉段膨隆,左心缘饱满,提示左向右分流。 (1.5分) ⑶营养不良中度 (共4分) ①体重4.5kg,较正常低(< X-2SD,但> X-3SD),身长低下(应有63~64cm),现仅58cm。 (2分)

②腹壁皮下脂肪明显变薄 (1分) ③四肢肌肉松驰,肌张力差 (0.5分) ④5个月,人工喂养,未添加辅食,有先心病史,易患肺炎 (0.5分) 2.鉴别诊断病种:(每种1分,共4分)

⑴支气管炎 ⑵支气管异物 ⑶肺结核 ⑷房间隔缺损 3.处理原则: (共15分)

⑴积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药; (3分) ⑵保持呼吸道通畅:必要时吸痰,使用祛痰剂; (2分) ⑶吸氧 (1分)

⑷加强护理,改善营养,逐步补给高蛋白,高热卡饮食,促进消化代谢 (3分) ⑸注意水电解质平衡,防止并发症,如心力衰竭等 (2分) ⑹择期手术治疗先天心 (1分)

⑺必要的化验、检查,如;病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 (3分)

病儿,男性,8h,因气促逐渐加重2h入院。

系第一胎,33周,顺产出生,羊水清,Apgar评分:1分钟7分,5分钟9分,体重2.5kg,已喂糖

水,无呕吐,排柏油状便一次,量多。尿正常。2小时前发现气促,且逐渐加重,即转入本科,母孕后期

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