高血压诊疗常规 下载本文

老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗

高血压

一、 详细询问病史

性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史

二、 实验室检查与体格检查 常规检查:

血常规,尿常规,尿微量白蛋白

血生化:空腹血糖,血脂分析,肝肾功,血钾,C-反应蛋白,同型半胱氨酸

器械检查:心电图/动态心电图,动态血压监测,超声心动图,颈动脉/股动脉超声,

胸片,眼底检查

进一步检查:

化验:餐后血糖;甲状腺功能测定;24小时尿蛋白定量;血浆肾素活性;血和尿醛固

酮;血和尿皮质醇;血和尿儿茶酚胺;

器械检查:脉搏波传导速度/踝臂指数;肾和肾上腺超声;CT;头颅磁共振成像;动脉

造影;多导睡眠呼吸监测;

继发性高血压体征:

Cushing综合征面容

甲亢:触诊甲状腺大小,突眼,下肢胫前水肿 嗜铬细胞瘤:可见神经纤维瘤性皮肤斑 多囊肾:触诊肾脏增大

肾血管性高血压:腹部闻及血管杂音

主动脉缩窄或主动脉病:主动脉听诊区或胸部杂音,股动脉搏动消失或下肢动脉压降低

器官损害体征:

脑:颈动脉杂音;运动或感觉功能缺失; 眼底:视网膜动脉病变2级~4级

心脏:心尖搏动位置及性质;心律失常;心室奔马律;肺部啰音;重力性水肿 外周血管:肢体动脉搏动减弱、消失、不对称;肢端发凉;皮肤缺血性改变

三、 评估

I 高血压分级及心血管危险因素 II 判断高血压原因(原发还是继发) III 靶器官损害及相关临床状况

IV 进行危险分层,决定是否给予药物治疗,评估10年心血管事件发生率

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老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗

表1. 血压水平分类

分类 正常血压 正常高值

高血压:(未用药,3次非同日)

1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压

表2. 影响预后的因素

心血管危险因素

· 高血压(1~3级) · 男性>55;女性>65 · 吸烟

· 糖耐量受损或空腹血糖异常 · 血脂异常:

TC ≥ 5.7mmol/L

或LDL-C>3.3mmol/L 或HDL-C<1.0mmol/L · 早发心血管病家族史 (一级亲属,发病年龄<50岁) · 腹型肥胖或肥胖

腰围: 男性≥90 cm;

女性≥85cm;

肥胖:BMI ≥ 28kg/m2 · 血清高同型半胱氨酸:

≥ 10μmol/L

靶器官的损害(TOD) · 左心室肥厚 心电图 超声心动图:LVMI 男≥125,女≥120 g/m2 · 颈动脉超声 IMT≥0.9mm

相关临床情况(ACC) · 脑血管病

缺血性卒中 脑出血

短暂性脑缺血发作 · 心脏疾病

收缩压(mmHg) ≤120 和 120~139 和/或 ≥140 和/或 140~159 和/或 160~179 和/或 ≥180 和/或 ≥140 和

舒张压(mmHg)

≤80 80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90

或动脉粥样硬化斑块 心肌梗死史

· 脉搏波速度(颈-股)≥12 m/s 心绞痛 · 踝/臂指数<0.9 · 血清肌酐轻度升高

男性115~133?mol/L 女性107~124?mol/L · 估算GFR 降低

<60ml /min /1.73 m2 · 微量白蛋白尿: 尿白蛋白30~300mg/24h 白蛋白/肌酐比:≥30mg/g

冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭 · 肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损(血肌酐) 男性>133?mol/L 女性>124?mol/L 蛋白尿(>300mg/24h) · 外周血管疾病 · 视网膜病变:出血或渗出,

视乳头水肿

· 糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后血糖≥11.1mmol/L

糖化血红蛋白≥6.5%

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表3. 风险分层

血压(mmHg)

危险因素和病史

1级高血压

1~2个危险因素

≥3个危险因素或靶器官损害 临床并发症 或合并 糖尿病

低危 中危 高危 很高危

2级高血压 中危 中危 高危 很高危

3级高血压 高危 很高危 很高危 很高危

四、 治疗

I 目标:一般高血压患者血压降至<140/90mmHg;

老年人收缩压降至<150mmHg,如能耐受,还可进一步降低;

稳定的冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至<130/80mmHg,但要个体化。 脑卒中后的高血压患者<140/90mmHg;

根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平,年轻和病程短者速度可快些,老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。 II 策略:

很高危患者:立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗; 高危患者: 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗; 中危患者: 先观察血压及危险因素数周,评估靶器官情况,然后决定是否开始

药物治疗。

低危患者: 观察患者较长一段时间,监测血压,评估靶器官情况,然后决定是

否开始药物治疗。

2级以上高血压患者:应给予药物降压治疗;

1级高血压患者:可在生活方式干预数周后,若无效,则开始药物治疗。 Ⅲ 非药物治疗 1、控制体重

2、合理饮食:减少钠盐摄入,增加钾摄入,多吃蔬菜、水果,限量饮酒, 减少脂肪摄入,适量增加优质蛋白摄入 3、规律运动 4、戒烟 Ⅳ 药物治疗

1、用药原则:小剂量开始;首选长效制剂;联合用药;个体化;

首先考虑有无禁忌症,其次是降压效果、不良反应、价格 2、常用降压药种类:见表4

3、联合用药方案:推荐以下联合方案:

⑴ D-CCB + ACEI; ⑵ D-CCB + ARB ;

⑶ 噻嗪类利尿药+ ARB; ⑷ 噻嗪类利尿药 + ACEI ; ⑸ D-CCB + 噻嗪类利尿药; ⑹ D-CCB + ?受体阻滞剂;

4、监测血压,评估效果。

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