重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径（28-29页）

（20分） 编号 对应评资料名审要素 称或项目 61 20分 科室设置文件 入院登记 资料内容 被检查科室 询问人员 实地查看 评分标准 扣分 1、科室设置相重症关内容（包括设医学置时间、地点、科 人员等） 2、根据病人入院登记检查患者来源（是否针对全院开放） 床位设置数 医院编制床位数 评审前半年床位使用情况 重症医学科 是否独立设置，向全院开放 无独立设科扣20分（不（位于方便患者转运、检查再进行以下评定）。 和治疗的区域，距手术室、 医学影像学科、检验科和输血科（血库）等步行四分钟以内） 床位要求： 1床位数与医院编制床位比例合适（占2-8%） 2备有隔离床位和应急备用空床（重症医学科每天至少应保留l张空床） 3正常床位使用率应控制在75%左右 1：0.5分（床位数与医院编制床位比例不符扣0.2分）。 2：0.5分（无隔离床位扣0.3分，无应急备用空床扣0.1分）。 3：0.5分（床位使用率＞90%扣0.1分，每增加15%加扣0.1分，以半年的床位使用率平均值为准）。 1：0.8分（主持工作者所从事专业非重症医学扣0.6分，职称不达标扣0.2分）。 2：0.6分（护士长职称不达标扣0.4分，从事重症监护工作不足（含）3年扣0.2分）。 3：0.6分（医师人数与床位数之比＜0.8:1的扣0.3分，护士人数与床位数之比＜3:1扣0.2分，＜2.5扣0.3分）。 61 5.1 1.5分 1、科室设置文件 2、医疗机构执业许可证副本 3、床位使用的报表 1、科室人员花名册 2、排班表 3、人员资质 61 5.1 2分 1从事重症医学的主任或副主任医师主持医疗护理工作和质量管理 2护士长具有中级以上专业技术任职资格，从事重症医学工作3年以上 3人员配备符合要求医师人数与床位数之比≥0.8:1；护士人数与床位数之比≥3:1。 仪器、设备的保养，维修，使用情况的重症 医学科、 人事处、 医务处 61 5.1 2.5分 1、床单位设置、仪重症医学科 1每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米 2每个病房最少配备一个单1：0.2分（以每床为单位， 使用面积少于15平方米或者床间距小于1米的扣器、设备的配备、保养 登记，有专（兼）职人员负责。 间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人 3每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应，医疗用电和生活照明用电分开 4有集中供氧、应急供电系统，备有不间断电源系统(UPS) 5每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持：每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上；每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器（漏电保护装置） 6应配备相应数量的防褥疮床垫 7每床配备床旁监护系统，可进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪 8每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机 9每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵 10其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其0.05分，总分0.2分）。 2：0.2分（无单间病房扣0.2分；有单间病房但使用面积少于18平方米扣0.1分）。 3：0.1分（医疗用电和生活照明用电未分开扣0.1分）。 4：0.2分（无集中供氧系统扣0.1分；无不间断电源系统(UPS)扣0.1分）。 5：0.1分（以单床为单位，上述任意一项配备不全，一张床扣0.02分）。 6：0.2分（无防褥疮床垫，每床扣0.04分）。 7：0.2分（以单床为单位，监护系统不完善（检测项目不全），每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式监护仪扣0.04分）。 8：0.2分（每床1台呼吸机，1个简易呼吸器，不达标每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式呼吸机扣0.04分）。 9：0.1分（每床配备输液泵和4台以上微量注射泵，不达标每床扣0.02分，总分0.08分；无肠内营养输注泵扣0.02分）。 10：0.6分（无血液净化装置、血流动力学监测设备中的任意一项扣0.6分；缺其他任意一项扣0.1分）。 11：0.16分（一台仪器和设备不能保持随时启用状态扣0.04分，总分0.12分；无专人负责设备的质量控制、维护和消毒，扣0.04分。 12: 0.04分（无菌柜缺少抢救物品扣0.04分）。 他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。血液净化装置、血流动力学监测设备 11仪器和设备定期校正，必须保持随时启用状态。由专人负责维护和消毒。 12、气管切开包、胸穿、腹穿包等无菌物品置于无菌柜内，合理固定摆放，标明有效期限并定期更换。 13医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学、生化细菌学等实验室检查。 （以上内容现场查看） 61 5.1 医院感 染管理 质量管理体系 质量控制与评价方案及相关记录 1.质量管理组织健全（组成的人员名单及具体分工等）； 2.有质控的目标、标准，具体措施等；有医疗质量安全登记本(至少每周记录和评价一次1次)； 3.职能部门定期对重症医学科开展质量控制和评价的记录及反馈结果和改正材料。 1管理制度： 早会制度、探视制度、患者外出检查制度、危重病人转运制度、病房管理制度、重症医学科 重症医学科 医务处 院感科 布局合理，符合医院感染管理要求(院感组检查) 13：0.2分（不具备足够的技术支持能力扣0.2分）。 61 5.2 2分 相关管理人员 1：0.5分（无质量管理体 系扣0.5分，分工不明确扣0.2分） 2: 1分(无质控目标、标准和具体措施各扣0.1分,无医疗质量安全登记记录扣0.3分，记录不及时扣0.2分) 3: 0.5分(职能部门未定期开展质量控制和评价扣0.3分,无反馈及处理结果0.2分）。 61 5.2 1分 管理制度 操作规程 重症医学科 医护人员各1名 一人不熟知或回答错误扣0.2分。