西安交通大学医学院第二附属医院康复医学科

步态评估量表(Tinetti Gait Analysis)

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：

临床诊断：

以舒适速度，使用辅具________，走三公尺，需________秒

测试项目 1.起步

(0)有迟疑，或须尝试多次方能启动 (1)正常启动 2.抬脚高度 a.左脚跨步

(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸 (1)脚完全离地，但不超过1-2英寸 b.右脚跨步

(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸 (1)脚完全离地，但不超过1-2英寸 3.步长 a.左脚跨步

(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚 (1)有超过站立的对侧脚 b.右脚跨步

(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚 (1)有超过站立的对侧脚 4.步态对称性 (0)两脚步长不等 (1)两脚步长相等 5.步伐连续性

(0)步伐与步伐之间不连续或中断 (1)步伐连续

6.走路路径（行走大约三公尺长） (0)明显偏移到某一边

(1)轻微/中度偏移或使用步行辅具 (2)走直线,且不需辅具? 7.躯干稳定

(0)身体有明显摇晃或需使用步行辅具 (1)身体不晃，但需屈膝或有背痛或张开双臂以维持平衡

(2)身体不晃，无屈膝，不需张开双臂或使用辅具 8.步宽(脚跟距离) (0)脚跟分开(步宽大)

__年__月__日

__年__月__日

(1)走路时两脚跟几乎靠在一起

治疗师签名

无法施测请打“X”，并请写出由于______________而无法施测 总分(满分12分)