2018年医院感染管理质量与持续改进方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ? 医院感染现患率≤8%；

? 医院感染现患调查实查率≥96%； ? 医院感染漏报率≤15%；

? 医疗器械消毒灭菌合格率100%； ? 医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ? 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；

? 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ? 全院使用中的消毒剂合格率100%； ? 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构

医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图

医院感染管理三级组织结构

医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人） 1 / 6

医院感染管理办公室（二级） （院感科） （科主任 护士长 质控医生 质控护士）

（一）医院感染管理委员会成员如下：

主任：王爱民

副主任：胡成杰 麦松江 孙继鸿

委员：张文顺 柴文豪 党卫红 李献国 田永强 崔保星 黄河艳 赵春秀 李素珍 陈 英 张莉娜 刘万利 温会申 王萌萌 郭振敏 司 丽 杨军明 张丽娜 田万芹 黄汇丽 乔继红 尹美玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：

科 长：侯凤娟

（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组

医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

科室 内一科 内二科 外科 (含门诊) 妇科 组长 崔保星 黄河艳 柴文豪 李素珍 副组长 冯爱军、黄汇丽 冯爱军、田万芹 张丽娜 乔纪红 王艳萍 2 / 6

医院感染管理质控小组（一级） 质控员 宋艳芳、张靖雯 付克喜、高淑萍 龚必雄、袁永亮、郑齐、 余海楠、李阳 王鹏娟、王琰 妇科门诊 赵梅秀 骨伤科 检验科 手术室 功能科 放射科 皮肤科 李献国 张莉娜 陈英 司丽 郭振敏 张发林 李艳炜 樊媛媛 郝晓慧 李倩 刘秋群 尹美玲 杨军明 路爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣 秦洁 宋玉佩 孟素娟 刘洋 郝梦君、胡静 胡园园 刘领弟 王顺华 刘万利、赵倩 赵树雷、王海峰 耳鼻喉科 邱俊文 输液大厅 尹美玲 供应室 药剂科 行政部 胃镜室 口腔科门诊 王萌萌 温会申 王武星 贾树玉 体检中心 夏艳丽 1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。

四、各级质控组织职责 （一）

医院感染管理委员会职责：

1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2. 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3 / 6