监督备案号：

项目编码：

江苏省建设工程安全监督备案

申 报 表

工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期：

江苏省建筑安全监督总站监制

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申报说明

1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

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1-1 建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 施工中标通知书或施工合同 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 安全文明施工措施费支付计划 安全措施 其它规定需要的文件 申报资料 证书（合同）号 联 系 人： 建设单位（盖章）：

联系电话： 年 月 日

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