附件4

乙类大型医用设备配置许可证

补办申请表

设 备 名 称 申 请 单 位 （盖章） 所在地级市 填 表 人 联系方式： 填 报 日 期 年 月 日

**省卫生健康委员会 制

填 表 说 明

1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。 2.“申请补办配置许可证事项原因”在相应选项中选择。

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3.“设备名称”、“许可证编号”、“阶梯配置机型”按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。

4.“具体型号”填写设备的详细型号。 5.“生产企业”填写设备生产企业名称。

6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。

7.“出厂时间”填报至年。

8.“采购日期”填写签订采购合同的日期。

9.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。

10.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。 一、乙类大型医用设备基本信息 设备名称 许可证编号

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具体型号 生产企业 出厂时间 采购金额 阶梯配置机型 产品序列号 采购日期 装机日期 二、申请补办配置许可证事项原因 我单位因以下 事项，申请补办乙类大型医用设备配置许可证。 1.乙类大型医用设备配置许可证正本遗失； 2.乙类大型医用设备配置许可证副本遗失； 3.乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均遗失； 4.乙类大型医用设备配置许可证正本损坏； 5.乙类大型医用设备配置许可证副本损坏； 6.乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均损坏。 三、**省卫生健康委员会审核意见 （盖章） 年 月 日

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