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上海市老年人健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容

根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

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胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。

三、服务流程

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新发现或既往确 诊高血压或糖尿 1.询问生活方式和健康状况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 病等疾病 纳入相应疾病管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 进行有针对根据评估 进行分类处理 2.进行中医体质辨识 按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集预约：辖区内65岁及以上常住居民 信息，根据体质判定标准进行体质辨识 预防意外伤害。 3.不同体质中医药保健指导： 情志调摄 饮食调养 运动保健 穴位保健 4.告知下次健康 管理服务时间 3.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压等； 口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。 存在危险因素 性 定 期复查 4.辅助检查： 检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部B超。 无异常发现

四、服务要求

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（一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识与技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

五、工作指标

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。

六、附件

（一）老年人生活自理能力评估表 （二）健康体检表

（三）老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表

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附件1

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 319分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内可自轻度依中度依赖 不能自判断容与评分 理 赖 理 评分 （1）进餐：使独立— 需要协完全需 用餐具将饭菜完成 助，如切要帮助 送入口、咀碎、搅拌嚼、吞咽等活食物等 动 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳独立能独立在协助下完全需 头、洗脸、刷完成 地洗和适当的要帮助 牙、剃须洗澡头、梳时间内，等活动 头、洗能完成部脸、刷分梳洗活牙、剃动 须等；洗澡需要协助 评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿独立— 需要协完全需 衣裤、袜子、完成 助，在适要帮助 鞋子等活动 当的时间内完成部分穿衣 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小不需偶尔失经常失完全失 便、大便等活协禁，但禁，在很禁，完动及自控 助，基本上多提示和全需要