个人整理资料， 仅供交流学习

可自控 评分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成所有活动 评分

0 能如厕或使用便具 1 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 总得分 协助下尚能如厕或使用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 帮助 10 卧床不起，活动完全需要帮助 5 10 附件2

健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16症 手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 一 ℃ 脉 率 次/分钟 温 般 状 左 侧 / mmHg 呼吸次/分钟 血 压 况 频率 右 侧 / mmHg 个人整理资料， 仅供交流学习

生 活 方 式 身 cm 体 重 kg 高 腰 cm 体质指数Kg/m2 围 （BMI） 老年人健康状1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满□ 态自意 5不满意 我评估 老年人生活自1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 理能3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19□ 力自我评分） 估 老年人 1粗筛阴性 □ 认知2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 功能 老年人 1粗筛阴性 □ 情感2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 状态 锻炼频1每天 2每周一次以上 3偶尔 4□ 率 不锻炼 体育每次锻分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼 炼时间 锻炼方 式 饮食1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜□/□/□ 习惯 盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟状1从不吸烟 2已戒烟 3□ 况 吸烟 吸烟日吸烟平均 支 情况 量 开始吸戒烟年龄 岁 烟年龄 饮酒频1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 饮酒率 情况 日饮酒平均 两 量 个人整理资料， 仅供交流学习

脏 器 功 能 查 体 是否戒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： □

酒 岁 开始饮近一年内是否曾1是 2否 □ 酒年龄 醉酒 饮酒种1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５□/□/□/□ 类 其他 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1 无 2有 职业放射物质 防护措施1□ 病危无 2有 □ □ 害因 物理因素 防护措施1□ 素接无 2有 □ 触史 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □ 口 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿□ 腔 (假牙) □ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 力 右眼 ） 听 1听见 2听不清或无法听见 □ 力 运动1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个□ 功能 动作 眼 □ 底* 1正常 2异常 皮 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 □ 肤 6色素沉着 7其他 巩 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 膜 淋巴1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 结 桶状胸：1否 2是 □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 啰 音：1无 2干啰音 3湿啰音 4其他 □ 个人整理资料， 仅供交流学习

辅 助 检 心率 次/分钟 心律：1齐 2心 □ 不齐 3绝对不齐 脏 □ 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 □ 腹 □ 部 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4动脉□ 触及右侧弱或消失 搏动 □ 肛门1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺指诊 异常 5其他 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳□/□/□/□ 乳 腺 腺包块 5其他 外1未见异常 2异常 □ 阴 阴1未见异常 2异常 □ 道 妇宫1未见异常 2异常 □ 科 颈 宫1未见异常 2异常 □ 体 附1未见异常 2异常 □ 件 其 他 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血血常小板______×109/L 规* 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿尿常规* 潜血___________ 其他____________________________________ 空腹_________________mmol/L 或 血糖* ___________________mg/dL 心电1正常 2异常 □ 图* 个人整理资料， 仅供交流学习

尿微量白_______________________________________mg/dL 蛋白 大便潜血 1阴性 2阳性 □ 糖化血红 % 蛋白 乙型肝炎 1阴性 2阳性 □ 表面抗原 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功白蛋白 g/L 总胆红素 能 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 肾功mmol/L 能 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L mmol/L 甘油三酯 总胆固醇血 mmol/L 脂 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L mmol/L 胸部X血清高密度脂蛋白胆固醇1正常 2异常 □ 线片 B 1正常 2异常 □ 超 1正常 2异常 宫颈□ 涂片 其 他 脑血1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 管疾5 6短暂性脑缺血发作其他 □/□/□/□/□ 病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 肾脏 疾病 5□/□/□/□/□ 6慢性肾炎其他 现存主要心脏1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重充血性心力衰竭 健康问题 疾病 建6 5心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□ 血管1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性□/□/□ 疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头眼部 疾病□/□/□ 疾病 水肿 4白内障 神经51其他未发现 2有 □ 系统其他1未发现 2有 □ 住院治疗系统住院入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 查