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服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11.非免疫规划预防接种史：填写最近1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。

12．健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。

13．健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。

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附件3

老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表

姓名： 编号：□□□-□□□□□ 请根据近一年的体没有很少(有有时(有经常(相验和感(根本不总是(非一点/偶些/少数当/多数时觉，回答/从来没常/每天) 尔) 时间) 间) 以下问有) 题。 (1)您精力充沛吗？（指精神1 2 3 4 5 头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活1 2 3 4 5 动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，1 2 3 4 5 接不上气吗？ (4)您说话声音低弱1 2 3 4 5 无力吗?个人整理资料， 仅供交流学习

（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?1 2 3 4 5 （指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?1 2 3 4 5 （指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感1 2 3 4 5 到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕1 2 3 4 5 或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重2 3 4 1 5 不轻松(24(25（26(BM(BMI吗?(感觉≤BMI＜≤BMI＜≤BMI＜I＜24) ≥28) 身体沉25) 26) 28） 重) 个人整理资料， 仅供交流学习

[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 个人整理资料， 仅供交流学习

怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容1 2 3 易患感冒4 一一年一年吗?（指一年年＜2感冒2-4感冒5-6每年感冒8次以上 次 次 次 的次数） (15)您没有感冒时也会鼻1 2 3 4 塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡1 2 3 4 眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食1 2 3 4 物、气从一年一年一年味、花粉来没有 1、2次 3、4次 5、6次 或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易1 2 3 4 起荨麻疹吗? (包5 几乎每月都感冒 5 5 5 每次遇到上述原因都过敏 5