合肥市中学生综合素质评价写实记录

县（市、区） 学校姓名: 学籍号：身份证号： 写实记录：

评价维度 思想品德 类别 名称 获奖时获表彰级别 颁奖(主间（时办)单位 长） ◎国家级 ◎省级 ◎市级 ◎县(区)级 ◎校级 学业水平 ◎志愿服务 ◎党团活动 ◎学校特色活动 ◎军事训练 ◎参加国防、民防相关项目 ◎先进个人 ◎违规违纪 ◎县级以上学科竞赛 ◎国家级 ◎省级 ◎市级 ◎县(区)级 ◎校级 身心健康 ◎参加体育比赛项目 ◎体育特长项目 ◎学校特色体育活动经历和水平 ◎国家级 ◎省级 ◎市级 ◎县(区)级 ◎校级 艺术素养 ◎艺术经历与水平 ◎艺术团体经历 ◎学校特色艺术活动经历 ◎国家级 ◎省级 ◎市级 ◎县(区)级 ◎校级 社会实践 ◎调查报告 ◎研究性学习 ◎综合实践活动 ◎修学旅行 其他： ◎国家级 ◎省级 ◎市级 ◎县(区)级 ◎校级 家长签字 填表日期

注：思想道德维度，活动时间一栏要填写参加活动的时长，身心健康与艺术素养维度名称一栏要填写参加体育或艺术项目名称，社会实践维度在其他里要填写：研究或调查目的，指导教师，合作者，个人角色（负责人、参与者），团队人员其他人员名称，具体任务，实施过程，结论与反思，项目起始时间，采访或请教过的重点对象，公开交流或获得表彰情况等。