v1.0 可编辑可修改 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 口

4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口

4.2.10就餐地点名称 4.2.11同餐人数

口口口

4.2.12同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口

预防接种 （1）有 （2）无

口

4.3.1最近一次接种时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

4.3.2接种 次 口

5.疫点疫区处理

防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

疫点 个

口口 范围 户 个 口口口口

解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

6.小结

调查者单位 调查者 审查者 调查日期

6666

v1.0 可编辑可修改

流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况

病例报告单位： 病例报告日期： 年 月 日 县级接到报告日期： 年 月 日

患者姓名： ，如是儿童其父亲姓名： ，母亲姓名：

联系电话：

患者性别 （1）男 （2）女

患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历）或： 岁 月龄

口

6767

v1.0 可编辑可修改 患者户口地点： 省 市 县（区）

患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村

委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况

发病时间： 年 月 日（阳历）

发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村

委会（居委会） 村民组（居民组）

发病地点近期是否有同类病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 与同类病人接触 （1）有 （2）无 （3）不详 口

如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表

患者姓名

性别

年龄

与患者关系

发病情况

流脑多糖疫苗接种史 （1） 接种次数： 次 （2）不详 口 首次就诊单位：

医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 口首次就诊日期 3.主要临床表现

发病初期上呼吸道症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口 突然高热 （1）有 （2）无 （3）不详 口 头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口 皮肤黏膜淤点、淤斑 （1）有 （2）无 （3）不详 口

6868

v1.0 可编辑可修改 皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是 （1）四肢 （2）躯干 （3）其他 口 意识障碍 （1）有 （2）无 （3）不详 口 脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 其他： 4.实验室检查

血常规 采血时间： 年 月 日 结果 白细胞： ×109/L中性粒细胞 脑脊液 采集时间： 年 月 日 4.2.1压力： mmHg

4.2.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 4.2.3 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2.4蛋白： g/L 4.2.5糖： mmol/L 4.2.6氯化物： mmol/L 细菌学

4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 4.3.3 出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌

涂片 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 培养 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 4.3.4其他： 5.主要诊治情况

病人隔离 （1）是 （2）否 如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 如住院，住院时间： 年 月 日 如住院，医院名称：

口 口 口 口 口 口 口 6969

v1.0 可编辑可修改 医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 使用磺胺类药物 （1）是 （2）否 （3）不详 口 使用其他抗生素 （1）是 （2）否 （3）不详 口 其他药物：

转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末好转 （4）恶化 （5）死亡 口 如死亡，死亡日期： 年 月 日

6. 小结：

调查者单位： 调查者：

审查者： 调查日期： 年 月 日

百日咳流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况

病人姓名：

1. 2病人性别 （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 发病日期： 年 月 日

口

7070