乙类传染病流行病学个案调查表 下载本文

v1.0 可编辑可修改 4.2.8在外就餐史 (1)有 (2)无 口

4.2.9就餐地点 (1)排档 (2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他 口

4.2.10就餐地点名称 4.2.11同餐人数

口口口

4.2.12同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口

预防接种 (1)有 (2)无

4.3.1最近一次接种时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

4.3.2接种 次 口

5.疫点疫区处理

防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

疫点 个

口口 范围 户 个 口口口口

解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

6.小结

调查者单位 调查者 审查者 调查日期

6666

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流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况

病例报告单位: 病例报告日期: 年 月 日 县级接到报告日期: 年 月 日

患者姓名: ,如是儿童其父亲姓名: ,母亲姓名:

联系电话:

患者性别 (1)男 (2)女

患者年龄 出生日期: 年 月 日(阳历)或: 岁 月龄

6767

v1.0 可编辑可修改 患者户口地点: 省 市 县(区)

患者现在详细住址: 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村

委会(居委会) 村民组(居民组) 2.发病基本情况

发病时间: 年 月 日(阳历)

发病地点: 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村

委会(居委会) 村民组(居民组)

发病地点近期是否有同类病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口 与同类病人接触 (1)有 (2)无 (3)不详 口

如有接触,接触方式 (1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口 家庭内同样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口 如家庭内有同样的病人,根据情况填写下表

患者姓名

性别

年龄

与患者关系

发病情况

流脑多糖疫苗接种史 (1) 接种次数: 次 (2)不详 口 首次就诊单位:

医院属 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)其他 口 口首次就诊日期 3.主要临床表现

发病初期上呼吸道症状 (1)有 (2)无 (3)不详 口 突然高热 (1)有 (2)无 (3)不详 口 头痛 (1)有 (2)无 (3)不详 口 皮肤黏膜淤点、淤斑 (1)有 (2)无 (3)不详 口

6868

v1.0 可编辑可修改 皮肤如有黏膜淤点、淤斑,其部位是 (1)四肢 (2)躯干 (3)其他 口 意识障碍 (1)有 (2)无 (3)不详 口 脑膜刺激征 (1)有 (2)无 (3)不详 口 其他: 4.实验室检查

血常规 采血时间: 年 月 日 结果 白细胞: ×109/L中性粒细胞 脑脊液 采集时间: 年 月 日 4.2.1压力: mmHg

4.2.2外观 (1)浑浊 (2)清 (3)其他 4.2.3 白细胞: ×109/L中性粒细胞 4.2.4蛋白: g/L 4.2.5糖: mmol/L 4.2.6氯化物: mmol/L 细菌学

4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌 (1)阳性 (2)阴性 (3)末检查 4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌 (1)阳性 (2)阴性 (3)未检查 4.3.3 出血点(淤点)脑脊液涂片革兰阴性双球菌

涂片 (1)阳性 (2)阴性 (3)末检查 培养 (1)阳性 (2)阴性 (3)未检查 4.3.4其他: 5.主要诊治情况

病人隔离 (1)是 (2)否 如隔离,隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他 如住院,住院时间: 年 月 日 如住院,医院名称:

口 口 口 口 口 口 口 6969

v1.0 可编辑可修改 医院级别 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)其他 口 使用磺胺类药物 (1)是 (2)否 (3)不详 口 使用其他抗生素 (1)是 (2)否 (3)不详 口 其他药物:

转归 (1)痊愈 (2)好转 (3)末好转 (4)恶化 (5)死亡 口 如死亡,死亡日期: 年 月 日

6. 小结:

调查者单位: 调查者:

审查者: 调查日期: 年 月 日

百日咳流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况

病人姓名:

1. 2病人性别 (1)男 (2)女 出生日期: 年 月 日 发病日期: 年 月 日

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