v1.0 可编辑可修改 患病时间： 年 月

配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 病名： 患病时间： 年 月 最近一次与配偶性接触时间： 天

婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至） 口 婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口 最近一次婚外性接触时间： 天

父母性病史（女性儿童） （1）有 （2）无 3.主要临床表现

出现症状时间： 年 月 日

尿道口或宫颈是否有红肿 （1）是 （2）否 是否有尿痛 （1）有 （2）无 是否有尿频 （1）有 （2）无 是否有尿急 （1）有 （2）无

尿道或阴道是否有脓性分泌物 （1）是 （2）否 其他： 4.实验室检查

淋球菌涂片检查 （1）阳性 （2）阴性

口 口 口 口 口 口 口 口

淋球菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口

5.小结：

8686

v1.0 可编辑可修改 调查者： 调查者单位： 调查日期： 审查者：

国标码口口口口口口

梅毒患者个案调查表

病例编码口口口口

8787

1.一般情况

姓名： 性别 （1）男 （2）女 年龄（岁）： 民族：

职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务

（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 工作单位： 家庭住址： 2.流行病学

外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 既往性病史（1）有 （2）无（跳至2. 6） 病名： 患病时间： 年 月

配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 病名： 患病时间： 年 月

最近一次与配偶性接触时间： 天 婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至）

婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 最近一次婚外性接触时间： 天

父母性病史（小于15岁的儿童） （1）有 （2）无 3.主要临床表现

v1.0 可编辑可修改 口

口

口 口 口 口 口 口 口 口 口 8888

v1.0 可编辑可修改 出现症状时间： 年 月 日

生殖器部位有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否 口 生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否（跳至） 口 出现部位 （1）肛门 （2）乳房 （3）唇、舌 （4）手指 （5）其他 口 单侧腹股沟淋巴结肿大 （1）是 （2）否 口 皮疹 （1）有 （2）无

口

扁平湿疣 （1）有 （2）无 口 梅毒性脱发（1）有 （2）无 梅毒性白斑（1）有 （2）无 其他： 4.实验室检查

暗视野显微镜检查 （1）阳性 （2）阴性

口 口 口

RPR/USR/VDRL检查 （1）阳性 （2）阴性 口 TPPA（TPHA）检查 （1）阳性 （2）阴性 口 5.小结：

调查者： 调查者单位： 调查日期： 审查者：

8989

v1.0 可编辑可修改

钩端螺旋体病流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况

患者姓名

性别 （1）男 （2）女 年龄（岁）

职业 (1) 农民 (2)民工 (3)牧民 (4)渔民 (5)学生 (6)医务人 (7)散居儿童

(8)干部职员 (9)家务及待业 (10)其他 (11)不详

发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）

9090

口 口 口口

口口