v1.0 可编辑可修改 发病日期 年 月 日 住院日期 年 月 日 报告日期 年 月 日 所住医院名称 2. 临床表现
症状体征 2.1.1 畏寒 （1）有 （2）无 2.1.2 发热持续时间（天）
体温最高 ℃ 2.1.4 头痈 （1）有 （2）无 2.1.5 腰酸 （1）有 （2）无 2.1.6 腿痛 （1）有 （2）无 2.1.7 乏力 （1）有 （2）无
2.1.8 眼结膜充血 （1）有 （2）无 2.1.9 淋巴结肿大 （1）有 （2）无 2.1.10 腓肠肌压痛 （1）有 （2）无 2.1.11 呕吐 （1）有 （2）无
2.1.12 腹泻 （1）有 （2）无
2.1.13 黄疸 （1）巩膜 （2）皮肤2.1.14 出血
2.1.14.1 皮下、黏膜 （1）有 （2）无 2.1.14.2 鼻出血 （1）有 （2）无
2.1.14.3 痰带血 （1）有 （2）无 2.1.14.4 便血 （1）有 （2）无 2.1.14.5 咯血 （1）有 （2）无 2.1.15 肝肿大 （1）有 （2）无
3）无口 口口
口
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口 口
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口 口
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9191
（ v1.0 可编辑可修改 2.1.16 脾肿大 （1）有 （2）无 2.1.17 少尿 （1）是 （2）否 2.1.18 无尿 （1）是 （2）否
口
口
口
2.1.19 蛋白尿 （1）＋ （2）＋ ＋ （3）＋ ＋ ＋ （4）＋ ＋ 十 ＋ 口 2.1.20 血尿 （1）有 （2）无 2.1.21 管型尿 （1）有 （2）无 2.1.22 肾功能症状 （1）有 （2）无 2.1.23 脑膜脑炎症状 （1）有 （2）无 2.1.24 其他
临床类型 (1)流感伤寒型 (2)黄疸出血型 (3)肾型 (4)脑膜脑炎型 (5)胃肠休克型 (6)胃肠型 治疗简况（抗生素、激素，种类、剂量、疗程）
转归：(1)痊愈 (2)好转 (3)未愈 (4)死亡（ 年 月 日 死于 ） 口 3. 流行病调查 受感染方式
3.1.1 赤脚插秩／割稻 （1）有 （2）无 3.1.2 穿防护袜插秩／割稻 （1）有 （2）无 3.1.3 涂防护油插秩／割稻 （1）有 （2）无 3.1.4 是否在河水中游泳 （1）是 （2）否 3.1.5 是否下水田劳动 （1）是 （2）否 3.1.6 是否参加防洪排涝 （1）是 （2）否 3.1.7 其他 病家使用水源种类
3.2.1 河水、溪水 （1）是 （2）否
口
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口
口
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v1.0 可编辑可修改 3.2.2 井水 （1）是 （2）否 是否有饮生水习惯 （1）是 （2）否
家畜排泄物处理 （1）作为肥料施肥 （2）无害化处理 病家居所周围环境
3.5.1 鼠洞 （1）多 （2）少 （3）无 3.5.2鼠密度
发病前一周下雨否 （1）有 （2）无 降雨量 其他
在本疫点病例发病时间顺序 第 例
口 口
口
4.调查小结
调查单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日
急性血吸虫病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
姓名：
身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 性别 （1）男 （2）女 口 年龄（岁）：
9393
v1.0 可编辑可修改 体重（kg）：
职业 （1）农民 （2）渔民 （3）船民 （4）牧民 （5）学龄前儿童 （6）小学生
（7）中学生 （8）工人 （9）教师 （10）干部 （11）家庭主妇 （12）其他 口
文化程度 （1）文盲 （2）学龄前 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）不详 口 家庭住址： 2.临床症状、体征
发热 （1）＜39℃ （2）＞39℃ （3）无 口 皮疹 （1）有 （2）无 口 皮肤黄染 （1）有 （2）无 口 咳嗽 （1）有 （2）无 口 腹痛 （1）有 （2）无 口 腹泻 （1）有 （2）无 口 便秘 （1）有 （2）无 口 左上腹压痛 （1）有 （2）无 口 3.流行病学调查
家庭居住地是否为血吸虫病流行区 （1）是 （2）否 口 接触疫水倩况
3.2.1首次接触疫水时间：
3.2.2首次接触疫水方式 （1）洗手、洗脚等 （2）游泳 （3）戏水 （4）洗菜、淘米等
（5）捕鱼 （6）收割庄稼 （7）打草 （8）其他 （9）不详 口
3.2.3接触疫水频度 （1）偶尔 （2）经常 口 3.2.4接触疫水前是否采取防护措施 （1）采取 （2）未 口 3.2.5接触疫水后是否服过预防药物 （1）服过 （2）未 口 3.2.6同时接触疫水的人数： 3.2.7同行者中发病人数： 疫点情况
9494
v1.0 可编辑可修改 3.3.1地形、地貌 （1）江外滩 （2）洲外滩 （3）湖滩 （4）灌溉沟 （5）江堤外水宕 口 3.3.2 当地有无钉螺（1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3.3当地是否放牧牛、羊、猪等 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3.4疫点春季查螺是否发现阳性螺 （1）有 （2）无 口 4.发病后情况
是否接受过治疗 （1）是 （2）否 口 接受治疗措施 （1）一般对症处理 （2）服PQT 口 5.本次实验室检查
血常规 （1）正常范围 （2）嗜酸性粒细胞升高 口 粪检检获虫卵或毛蚴 （1）阳性 （2）阴性 口 COPT （1）阳性 （2）阴性 口 IHA （1）阳性 （2）阴性 口 肝超声图像 （1）阳性 （2）阴性 口 其他血清学检查 （1）阳性 （2）阴性 口 6.既往史
是否患过血吸虫病 （1）是 （2）否 口 患有何种血吸虫病 （1）急性 （2）慢性 （3）晚期 口 家庭成员中有无相同病史者 （1）有 （2）无 口 是否患过肝炎 （1）是 （2）否 口 患何种肝炎 （1）甲肝 （2）乙肝 （3）其他 口 7.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
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