v1.0 可编辑可修改 1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4. 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 0 5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写

2 0 0 3 0 4 0 5。

6． 第项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。 7. 第及项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。 8． 第、、及项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。

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v1.0 可编辑可修改 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□ 1.一般情况： 姓名：

身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： ⑴男 ⑵女 □ 年龄(岁)： □□ 职业：

1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村

1.6.1联系电话

工作单位： 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察

⑷无隔离观察 □

1.9.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□ 转归: □

⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例

77

v1.0 可编辑可修改 ⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它

1.10.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□ 1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □

(若否,跳转至2)

1.10.3如是，则治疗医院名称

1.10.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□ 2.可能的接触地点：

家 ⑴是 ⑵否 工作单位 ⑴是 ⑵否 学校 ⑴是 ⑵否 集体宿舍 ⑴是 ⑵否 医院 ⑴是 ⑵否 2.5.1若是，则医院名称

室内公共场所 ⑴是 ⑵否 飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 2.7.1若是,则具体班次

3.医务人员与非典病人接触方式调查：

诊查病人 ⑴是 ⑵否 护理病人 ⑴是 ⑵否 检验标本 ⑴是 ⑵否 辅助检查 ⑴是 ⑵否 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 气管插管 ⑴是 ⑵否 病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 探视病人 ⑴是 ⑵否 去其它医院 ⑴是 ⑵否

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

88

v1.0 可编辑可修改 其它方式

4.其他人员与非典病人接触方式调查:

与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □ 与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □ 与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □ 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □ 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 探视病人 ⑴是 ⑵否 □ 其他方式

5.最后接触时间: □□□□/□□/□□

调查单位：

调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查者签名：

附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明

1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4. 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 0 5. 所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。

6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。

7. 第项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。

8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。 9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。 10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。

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v1.0 可编辑可修改

人禽流感病例个案调查表

病例类型：(1)确诊 （2）临床诊断 （3）疑似

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况：

姓名： （家长姓名： ） 联系电话

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：⑴男 ⑵女 年龄(岁)：

职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆

⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 工作单位： 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)

⑴有，病名： ⑵无 ⑶不详

流感疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详

如有，最后一次接种日期： 年 月 日 2．发病与就诊情况

发病日期： 年 月 日

发病地点： 省 市 县(区) 就诊情况（发病到调查时的诊治经过）

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