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慢性血吸虫病个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

姓名：

身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 性别 （1）男 （2）女 口 年龄（岁）： 口口 体重（kg）： 口口 职业 （1）农民 （2）渔民 （3）船民 （4）牧民 （5）学龄前儿童 （6）小学生

（7）中学生 （8）工人 （9）教师 （10）干部 （11）家庭主妇 （12）其他 口口 文化程度 （1）文盲 （2）学龄前 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）不详 口 家庭住址：

9696

v1.0 可编辑可修改 2.临床症状、体征

发热 （1）有 （2）无 口 腹泻 （1）有 （2）无 口 便秘 （1）有 （2）无 口 头痛 （1）无 （2）经常 （3）偶尔 口 腹胀 （1）无 （2）经常 （3）偶尔 口 腹水 （1）有 （2）无 口 脾脏 （1）正常 （2）肿大 口 3.临床分型

巨脾型 （1）是 （2）否 口

诊断日期： 年 月 日

腹水型 （1）是 （2）否 口 结肠增殖型 （1）是 （2）否 口 侏懦型 （1）是 （2）否 口 4.实验室检查 血常规

4.1.1计数 （1）正常 （2）下降 口 4.1.2血红蛋白 （1）正常 （2）下降 口 4.1.3 白细胞 （1）正常 （2）下降 口 4.1.4嗜酸性粒细胞 （1）正常 （2）下降 口 粪检虫卵或毛蚴 （1）阳性 （2）阴性 口 免疫学检查

COPT （1）阳性 （2）阴性 口 4.3.2 IHA （1）阳性 （2）阴性 口 4.3.3其他 （1）阳性 （2）阴性 口 5. 小结：

9797

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调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日

疟疾个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

姓名 家长姓名

性别 （1）男 （2）女 年龄（岁）

口 口口

家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 外出史 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 外出时间 年

发病日期 年 月 日 2.主要症状

发热 （1）间歇性 （2）隔日性 （3）不规则性 寒战 （1）有 （2）无 出汗 （1）有 （2）无 3.主要体征 体温 ℃ 脉搏 次／分钟 呼吸 次／分钟

营养 （1）良 （2）中 （3）差 （4）极差 体重 kg

贫血 （1）有 （2）无

口 口 口 口 口

9898

v1.0 可编辑可修改 黄疸 （1）有 （2）无 水肿 （l）有 （2）无 口 口

脾肋下 cm 肝肪下 m

红细胞计数 ×1012

／L 白细胞计数 ×109／L 白细胞分类 3.13.1中性粒细胞 3.13.2嗜酸性粒细胞 3.13.3嗜碱性粒细胞 3.13.4淋巴细胞 4.诊断

诊断类别 （1）临床诊断 （2）血检疟原虫厚薄血膜疟原虫镜检 （1）阳性 （2）阴性疟原虫虫种 （1）间日疟 （2）恶性疟 治疗药物

4.3.1氯喹 片 4.3.2伯喹 片 4.3.3其他 5.流行病学

外出史 （1）有 （2）无 去过何地 该地是否有同样疾病 （1）有 （2）无 家庭有防蚊、灭蚊措施 （1）有 （2）无 5.2.1蚊帐 （1）有 （2）无 5.2.2纱门纱窗 （1）有 （2）无

3）药物试治4）免疫诊断口 口 口

口

口 口 口 口

9999

（ （

v1.0 可编辑可修改 5.2.3灭蚊剂 （1）有 （2）无 输血史 （1）有 （2）无 家庭是否有同样病人 （1）有 （2）无

口 口 口

6.小结

调查者单位 调查者 审耷者 调查时间 年 月 日

100100