v1.0 可编辑可修改 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 入院日期： 年 月 日 所住医院名称： 住院号: □□□□□□□□

入院诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶疑似 （4） 报告日期： 年 月 日 3.临床表现：

首发症状（描述）： 发热： ⑴有，体温(最高) ℃ ⑵无 咳嗽： ⑴有 ⑵无 咳痰：⑴有 ⑵无

鼻塞： ⑴有 ⑵无 流涕：⑴有 ⑵无

头痛： ⑴有 ⑵无 咽痛：⑴有 ⑵无

全身酸痛：⑴有 ⑵无 乏力：⑴有 ⑵无

胸闷： ⑴有 ⑵无 气促：⑴有 ⑵无

呼吸困难：⑴有 ⑵无 腹泻：⑴有 ⑵无

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11v1.0 可编辑可修改 4临床及实验室检查：

血常规： 年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L % 胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果： 血清学和病原学检测： 标本种类 采样时间 检测项目 检测方法 结 果 注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等

5.暴露因素和接触者情况：

发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是 ⑵否 患者 发病 与患者最后接接触 接触 接触 诊断 姓名 时间 关系 触时间 方式* 频率# 地点 注: * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 # 接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次

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发病前1周是否去过外地：（1）是 （2）否 5.2.1具体时间： 年 月 日

5.2.2详细地点： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有 （2）无 环境状况调查

5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍 5.3.2居住面积：人均 平方米

5.3.3开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开 5.3.4如使用空调， 小时/天

5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无

5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无

饮用水情况

5.4.1饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 5.4.3用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他

发病前一周内接触禽鸟类等动物情况： ⑴有 ⑵无

接触动物情况 动物 名称 接触 地点* 来源 数量 病死 接触 最后接饲销购接触方式 屠捕烹食玩其数量 频率# 触时间 养 售 买 宰 杀 饪 用 耍 他 注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等； # 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

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v1.0 可编辑可修改 发病至隔离治疗前的密切接触人员情况 接触者 姓名 性年与患者关系 接触方式* 住址（或工作单位） 电话 是否发病 别 龄 号码 注: * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触

6. 转归与最终诊断情况：

最后诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶排除（其它疾病名 ） 转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 （3）转院 （4）其他 6.2.1若痊愈，出院日期 年 月 日

6.2.2若死亡，死亡日期 年 月 日 死亡原因 6.2.3若转院，转院日期 年 月 日 转往医院

7. 调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）:

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炭疸流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.一般情况

病人姓名 性别 （1）男 （2）女 年龄（岁） 民族 （1）汉（2）少数民族

职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详

详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号发病日期 年 月 日

发病地点 住院日期 年 月 日

住院单位 报告单位 报告日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征

一般症状 （1）发热 （2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天

炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （6）面部 （7）其他

炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期

口 口口 口

口

口 口

口 口

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