v1.0 可编辑可修改 恶性水肿 （1）有（部位 ）（2）无
胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症 呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml 呼吸困难 （1）有 （2）无 皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无
最高体温（ ℃）
感染性休克 （1）有 （2）无
临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （3）肺型 （4）其他 转归 （1）痊愈 （2）死亡
3.消毒和处理情况 （1）随时消毒 （2）终末消毒 4.死尸处理 （1）消毒 （2）焚烧 （3）深埋 （4）两项以上 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例
6.可能感染来源 （1）与病畜接触和/或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 7.可能感染方式 （1）接触 （2）食人 （3）吸入 （4）其他 8.既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无
口 口 口口 口 口 口口口 口 口 口 口 口
口 口 口
9.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
1616
v1.0 可编辑可修改
HIV／AIDS个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况：
个案编号 口口口口 首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 姓名： （若同时有几个名宇，均填上） 性别：（1）男 （2）女
口
1717
v1.0 可编辑可修改 年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月）
居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户 身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 口 职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 口 文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专
（5）大专或大学及以上 （6）不详 受教育年限： 年
婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 2.供血史
有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血＋血浆 首次献血（浆）时间： 年 月
首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 最近一次献血（浆）时间： 年 月
最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 3.受血和血液制品史
有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 首次受血时间： 年 月
首次受血地点： 最近一次受血时间： 年 月 最近一次受血地点
有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 最近一次使用血液制品时间： 年 月 4.性行为
口
口口
口 口 口 口 口 口 口
1818
v1.0 可编辑可修改 有无性病史 （1）有 （2）无 口 有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口 除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 口 性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口 性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口 性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口 是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都用 （4）拒绝回答 口 5.吸毒行为 ·
是否吸过毒 （1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2）无”者，跳至 口 开始吸毒时间： 年 月
目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射 口 开始静脉注射吸毒时间： 年 月
是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口 6.就医及其他行为
有无手术史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 口 最近一次手术时间： 年 月
实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级 口 是否拔过或修补过牙齿 （1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至 口 最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月 最近一次拔牙或修补牙齿的地点
（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口
有无文身 （1）有 （2）无 口 有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口 其他（注明）： 7.临床症状
目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
1919
v1.0 可编辑可修改 有无下列症状或疾病
7.2.1进行性体重下降＞10％ （1）有 （2）无 口 7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 7.2.4口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 7.2.5持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 7.2.6持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 7.2.8全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 7.2.9妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 7.2.10反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素） （1）有 （2）无 7.2.12反复感染 （1）有 （2）无 7. 2.13儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 7.2.14结核 （1）有 （2）无 8.体格检查
身高： cm 体重： kg 体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 ［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］ （评价：＜20消瘦；正常；超重；＞28肥胖）
一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他: （6）无
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口口 口 口 口
2020
口口口