危险化学品生产企业安全生产许可证

（首次）申请书

申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编：

申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编：

委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项：

附件：申请许可范围表

行政许可申请人：（签名或盖章） 委托代理人： （签名或盖章）

年 月 日

注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应

当签名，以下文书与此相同要求。

申请事实和理由：

申请许可范围表

申请许可范围 项目 产品 序号 名称 能力 统 生产 工艺系生产原料 验收文号 投产日期 备 注