曳引驱动电梯自检报告

报 告 编 号 施 工 单 位 施工开始日期 施工结束日期 维 保 单 位 维 保 电 话 工 程 性 质 ?新安装 ?大修 ?改造 ?移装

经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。

自检人员签名： 施工负责人签名：

年 月 日 年 月 日

（使用单位章） （维保单位章） （制造单位章） （施工单位章）

注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

电梯施工质量证明书 使用单位名称： 使用登记证编号： 制造单位名称： 制造日期： 施工单位名称： 施工单位许可证编号： 维护保养单位名称： 维保电话： 施工类别： □安装 □改造 □重大修理 施工合同编号： 设备名称： □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 机房设置： □有机房 □无机房 IC 卡装置： □有 □无 型 号： 产品编号： 安装地点： 单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的规定和电梯设计文件的要求，自检结论合格。 检验（签名）： 审核（签名）： 施工单位（盖章） 年 月 日