有些患者的神经质症状已持续多年，并成为患者生活中的重要组成部分。当这种生活形态趋于固定时，患者很难改变它，因此，精神分析的前景也很暗淡。

如果症状本身可以给患者带来快乐和满足，如性变态、药物依赖和冲动性等人格障碍，则极为棘手难治。因为他们可以从中获得快感，进行分析时很难放弃这一快乐源，也难以忍受愿望不被满足的挫折。对这些人，出来条件确乎符合精神分析的情况外，进行支持性治疗会更好。此外，患者目前的症状属于自我和谐的，则与精神症状的自我不和谐不同，更需要进行支持性治疗。

疾病的继发获益也使精神分析难以进行。通过疾病获得物质、心理上的利益称为继发获益。所有的神经质都会带来继发获益。有较大的继发获益时不适合进行精神分析。

⑺现实条件

患者的现实条件是指能否信守合约。

时间问题、治疗费用，周围亲人的支持与否（当患者的周围情况处于分裂、无秩序、不安定、混乱，或者由于挫折而失落之时，则很难或根本无法进行精神分析。

患者进行精神分析时，需要在自身和自身的症状间保持适度的距离，目的是便于观察自身的情感反应、感觉、想法、记忆、关系等。如果患者反复不断地被生活危机或者与生存有关的外部现实所纠缠，就有可能将精神能量消耗在外部纠葛中，抵消阻抗和防御的能量不足，无法回忆过去，无法进行充分的内省领悟。当患者进行精神分析的精神能量枯竭时，就无法将过去的冲突再现在意识中，也无法最终成功地解决情结。在这种情况下，很难进行精神分析。

⑻分析家自身的因素

分析家的受教育程度、能力、日程安排、对收入的期望值等，对治疗的选择也起着重要的作用。分析家的喜好，特长。

分析家的无意识反移情。它影响着对特定患者的评价以及对治疗类型的选择。选择治疗方法时，分析家的无意识因素越强，给治疗带来的混乱或者导致失败的可能性越大。

在精神分析中，对患者的选择决定了治疗的成败，这一点也是不争的事实。 2）签订治疗合约及其步骤 ⑴对精神分析的说明

对精神分析的概念、治疗时间、方法、面谈频度进行说明。若想达到预期的治疗效果。，患者应具有接受治疗的强烈动机。分析家不能强迫和诱导或劝导他们接受治疗。患者对分析过程不太明确时，可以就分析过程加以一般性的说明。也就是说，尽量对患者和分析家的角色做一般性的概括说明，避免做理论性的讲解。

“您只要自由地谈出自己的想法就可以了，即使谈话的内容让您感到羞耻或痛苦也没有关系。要坦诚相见，不要对谈话的内容做任何修饰。作为分析家，我只需要认真地听，努力地理解，只有在感觉对治疗有所帮助的情况下才做适当的介入。更多的时间是听您讲”

患者可能会问起精神分析的疗效。此时，分析家需要注意的是，不能向患者允诺精神症状会很快好转。因为从动力学角度讲，症状属于一种妥协形成，是解决内心冲突的自我的无意识努力的结果。如果允诺症状会很快消失，患者会为自己的防御随之土崩瓦解而引起不必要的焦虑。

例如，分析家对心因性勃起障碍的或者保证受，接受了分析治疗后症状会随之消失，恢复到正常的性生活，就可能导致患者回到原先引起症状的无意识的危险状态中。又例如，对恐惧症患者允诺说治疗后恐惧症状会消失，甚至可以面对恐怖场合，这等于把患者推进引起症状的、极力回避的无意识的危险境地中去。这种保证会引起无意识的强烈不安。因此，分析家在治疗初期，不应当向患者保证一定能消除症状。

任何治疗都很难在初期保证其成功。在精神分析过程中也存在很多变量，大多数情结或

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症状无法彻底消除，相对减轻的情形则更为常见。况且，患者是否坚持不懈地自省，也在很大程度上影响了治疗的效果。分析家一开始就向患者允诺精神症状会很快好转的这种行为，会使患者期待魔法般的治疗效果，产生依赖心理，放弃不懈的努力。

要知道，只有存在成功的希望和期待时，患者才能生产较强的治疗动机。可以对患者说：“像您这样的患者，治愈的例子并不少见。可是治疗的效果往往因人而异，因为在治疗中有很多因素会影响疗效。”类似的说明不仅会给患者带来希望，而且可以消除患者对不能防御无意识冲突的忧虑。

对于希望知道治疗期限的或者，分析家不应给定时期。如此一来，患者会计算日期，消极等待，越临近终止日期越焦虑。“您也知道，人的心理是奥妙多变的，所以无法确定最终的日期。在治疗过程当中，还会有一些意外的因素要考虑进去。”

⑵治疗合约

首先，分析家和患者要共同制定治疗的目标，如果治疗目标与治疗不同步，会给治疗带来难度。有了治疗合约，可以很快发现患者的变化。例如规定治疗时间是45分钟，患者或在长沙发上停留过长或提前都可以察觉到。这些变化的行动都可以作为很好的分析材料。此外，有了治疗合约，共同遵守合约，在治疗过程中一旦患者出现退行，就能够按合约办事，克制自己，不向分析家提出幼稚的要求。例如，对分析家产生移情时，患者希望随时打电话给分析家，希望延长治疗时间，但是有了合约可以预防此类事情的发生。需要注意的一点是，治疗合约的条款要表述清楚，避免歧义。

治疗合约的现实不需要过于正式，包括治疗时间、费用、缺席时治疗费用的支付方法以及其他一些现实问题等。

“为了成功地实施精神分析，我们需要共同协商几个方面的事宜。请您毫无拘束地谈一下吧。”以这种方式提起，患者会认为分析家很尊重自己。

①治疗费用

治疗合约中最重要的是治疗费用问题。制定治疗费的标准时，应考虑各种因素。理想的治疗费用，应以患者认为此支出不可忽视为宜。如果治疗费用过低，患者会对分析治疗评价过低，从而不愿意接受分析。过低的治疗费用，也容易使患者产生负债感，总觉得占了分析家的便宜，亏欠了分析家什么，故而难以坚持治疗。在分析过程中，患者时有顶撞分析家的情况，如果收取过低的费用，患者会认为自己对待这样好的分析家实在是一种罪孽。还有的患者会认为，过低的费用是分析家对自己不够关心的缘故。有时他们幻想，如果支付更多的治疗费，也许治疗将进行得更顺利里，痛苦也消失得更快。与此相反，有的患者认为分析家收取过低的费用，是因为对自己产生了好感，或认为分析家会借此提出其他要求（甚至是肉体的）。对于那些控制欲很强的或者来说，过低的治疗费用也容易成为冲突的根源。因为在他们看来，过低的治疗费用意味着某种胜利，从一开始就影响了治疗关系。

过高的??

最好由社区或学会制定。上限或下限。

分析家在决定治疗费用时，也可以从中观察患者的无意识心理。精神分析的最终目标，是唤起冲突和发生移情关系，最终达到自我心理的成熟。所以，让患者参与制定治疗费用，可以让患者感觉物有所值，进而对分析家的服务做出公正的评价。可以培养患者对金钱和于此相关的人际关系的成熟的自我态度，从中发现需要解决的冲突；还可以通过患者支付治疗费用的方式或态度，观察到许多无意识冲动和防御机制。

治疗费用可以部分地反应患者的现实情况。即使费用是由家人承担，也应当有意地让患者本人支付。尤其是，当钱的问题成为神经质症状的一部分时。这样可以观察其对金钱的态度，及早发现异常行为，以便在分析过程中进行分析。

患者收到缴费通知单时的表情或支付治疗费的方式，都可以成为治疗工作的重要信息来

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源。

②治疗时间

在制定治疗时间的过程中，也可以显露出患者的无意识。时间合约包括治疗的全程、次数、每次的时间。

在制定精神分析时限时要注意，分析家不能过于乐观或悲观。分析家一开始便制定治疗期限，是个不明智之举。

治疗频度的制定也很重要。没有绝对的标准，一般以每周4、5次为度。频度越高，是为了让患者在治疗过程中对分析家产生移情关系。患者通常认为，频度越高病情越重，为了不让患者产生误解，分析家应在必要时给与说明。

治疗以定期、不间断为好，不要因患者的症状改变治疗次数。患者产生阻抗时，会拒绝治疗或要求减少治疗的次数；患者发生移情时恰恰相反，反而希望增加治疗次数。面对种种情况，分析家不应动摇，而因坚定不移地执行合约中的规定。精神分析按规定的日期进行时，易发生移情。患者不想遵守原定的治疗日程时，也可看出移情。

制定每次的治疗时间也很重要。在精神分析中，为了减少阻抗和防御，建立移情关系，每次需要维持一定的治疗时间，通常较合理的时间为45-50分钟。分析家根据患者的症状延长或缩短治疗时间都是不可取的，随意操纵时间，很难显现出阻抗和移情。当患者可以明确地看出分析家的性格和意图时，不易产生移情。例如，有时很难区分患者的愤怒反应是因移情所致，或者对分析家随心所欲的态度的反应，因而易陷入治疗的误区。一旦患者意识到分析家改变时间的意图，会在下次利用同样的方式操纵分析家。

形成移情关系后也应遵守时间。如果症状严重时就延长治疗时间，症状好转时不增加时间，就会导致患者症状恶化，助长退行和症状的形成。如果，当患者谈及某一特别话题时，分析家延长了5-10分钟，而谈及另一话题时则按时结束，患者会很容易从中领会到分析家的关注点，并利用它。

③缺席的处理

在遭遇较强的阻抗时，患者会找出理由回避治疗。因此，为了达到治疗目标，事前应要求或者按时接受治疗。在约定的治疗时间内，不论出席或缺席都应支付治疗费。这样可以提高或者参与治疗的意识动机。

随着移情的发展，缺席对患者的诱惑将更大。有的为了让分析家也尝试痛苦而缺席；有的患者在吸引分析家关注时遭受了挫折，会利用缺席的手段折磨分析家，让分析家也一同体验移情欲望受阻时的痛苦。

与缺席有关的其它问题是分析家的反移情问题。如果因阻抗引起患者缺席，导致分析家的收入减少，分析家就有可能对患者产生攻击性反移情；或产生为了不让患者缺席而调整自我的紧迫感。双方事先商量妥当，就简单多了。

④保护患者的隐私权。 ⑤其他因素

治疗室的环境应是安静的、舒适的，对隔音效果也有一定的要求。如果患者在治疗室外能听到房间内的对话，自然会类推到自身，那就无法进行自由联想了。有的患者不愿意在治疗室门前遇到其他人，对此，分析家应做更为人性化的考虑。

分析家以不做笔录为好。但是也要对此解释。

2、分析的中期

分析的中期，是出现移情和阻抗修通的过程。、

1）阻抗

妨碍分析的所有现象被称为阻抗。在分析治疗中，越接近问题的核心则阻抗越重，一旦

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克服了阻抗，就可以取得更深的领悟。

当顺利的治疗突然遇到障碍物时，患者会出现各种妨碍治疗的举动。这种阻碍分析过程的行为成为阻抗。有趣的是，在这些阻抗背后隐藏着被压抑的内容。因此，必须认识和分析阻抗。

产生阻抗时，患者通常表现出几种情态。例如，害羞难以启齿的事情，会避开分析家的视线，脸红或用双手遮住脸；回忆起婚后生活时，会经常抚摸结婚戒指；始终保持一个姿势或多动；紧握拳头，双臂交叉到胸前或不断搓腿；始终望着某个方向；打哈欠。抱怨分析时间过得太慢的或者，是在力图回避内心的欲望和幻想。

迟到、忘记支付治疗费、在分析时间缺席等是常见的阻抗。不想接受分析，隐瞒回避。 对梦的内容一点也记不起来也是阻抗。梦的内容也可以表现阻抗。例如，梦到走错诊室或接受了其他分析家的治疗，表现或者希望摆脱精神分析。

阻抗是妨碍自由联想的因素，同时也可视为防御机制的一种。因为，分析中产生的愿望和感情需要表现和获得满足，可是，无意识认为满足了这些愿望会威胁自身的安全或者受到良心的谴责。为了免受痛苦的折磨，阻抗作为一种防御手段出现了。

阻抗不是羞耻的、怠惰的，更不能视为罪恶之物。从患者的角度讲，阻抗有它存在的理由，故而不能非难或者，而应当尊重它的存在。由于阻抗妨碍了治疗，分析家会跟患者共同去寻找产生阻抗的原因、寻找解除阻抗的方法，其结果是，发现了产生阻抗的无意识冲突，患者自觉地与阻抗做斗争，取得胜利后又继续地联想。因此，分析阻抗是精神分析过程中常见且重要的工作。

⑴阻抗的种类（按原因分）

弗洛伊德按照阻抗的原因将其分为5类。 ①压抑阻抗。指自我压抑本我冲动和愿望所产生的阻抗，是自我为了回避冲突而使用的防御机制。自我为了回避痛苦，将欲望压抑下去，将其隐藏起来。

案例，有与女儿发生乱伦关系的父亲，平时总是指责女儿，跟女儿保持一定的距离，借以摆脱自己的乱伦欲望。压抑了对女儿的“亲密愿望”是保护自身的一种防御机制。

对分析家产生了同性恋倾向的患者，表现出对分析家发火或缺席。

②继发获益阻抗。因疾病症状带来物质的、社会的和心理的利益称为继发获益。自我因不想放弃这种利益而使用阻抗。

案例，焦虑症的妇人害怕独居，自己无法入睡，为此丈夫只好经常厮守在她身边。 ③超我阻抗。超我的机能是认识错误，产生罪恶感。超我，是人格结构中以父母为表征的社会规范，内化而形成的。具有强大和处罚性的超我的人容易陷入负罪感和自卑感。

受虐人格的患者将受罚的欲望留在无意识中。这类人巧妙地回避成功，将自己置于失败者的地位，因为超我对自身的评价是：“你没有资格成功。”

有罪恶感的患者害怕治疗的成功。随着病情好转，会出现自我破坏行为，导致治疗退回到原来的零点位置，这是负性治疗反应，称为超我阻抗。

④本我阻抗。指因强迫性重复和力比多黏着而产生的阻抗。强迫性重复是一种不断重复痛苦体验的心理，是人类普遍的心理现象。是死亡本能的佐证。

案例，被强奸的女人在梦中总被强奸；在打骂中成长的女人嫁给施虐型的丈夫。 严重时，强迫性重复会发展为反复令自己失败的受虐型人格障碍。这种接踵而来的不幸不是有意识造成的，它发生在无意识里，是不可理解的，也不可预测。因而，人们称之为命运神经症。

在精神分析中反复出现并见诸行动的行动是痛苦的幼年期冲突的再现，也属于强迫性重复。因为后者受到重复症状心理的支配，产生了阻抗，致使治疗受到阻碍。

力比多的纠结是本我阻抗的原因。使人痛苦的冲突是实现欲望与控制欲望之间斗争的结

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果，而分析是解除这种冲突的过程。因此，本能欲望越强，治疗受到的阻碍越大。

⑤移情阻抗。患者将分析家错认为自己心理的客体。在将分析家看成心目中的爱人或过于畏惧的客体时，都会阻碍自由联想，这叫移情阻抗。

⑵产生阻抗的原因

第一，不愿改变现实生活。习惯了痛苦的生活，不愿意放弃熟悉的生活方式，不愿以新的适应方式过日子。

第二，不愿以放弃无意识愿望的满足。治疗成功意味着必须放弃自己的无意识欲望。比如，对一个依赖型人格的人，要使其具有独立人格，而此人不愿以放弃依赖欲望，自然产生了阻抗。

第三，不愿意正视无意识冲突。 ⑶应对阻抗的方法

沉默不语是一种最常见的阻抗。

沉默时间过长应帮助患者。当患者陷入沉默时，分析家应先考虑其原因：患者害怕向分析家袒露自己的内心世界；把自己的超我投射给分析家后，因害怕而说不出话来；生分析家的气；为难分析家；思路不畅；担心话太多而受指责；不太熟悉分析治疗而沉默不语，这种情况一般发生在治疗初期；焦虑和抑郁患者在治疗初期容易陷入沉默。有时，患者对自己联想的内容进行评价，也会陷入沉默。分析家应该等待和鼓励。

此时，不愿处于沉默的或者会向分析家提问。如何应对呢？ 第一种，问患者：“能告诉我您在想着什么吗”让患者明确，分析家希望患者在治疗过程中将联系到的内容说出来，这是他应该扮演的角色。

第二种，分析家直接询问想要知道的问题。

第三种，等待患者打破沉默，继续进行联想。这是分析家最常用的方法。 例如，

患者：为什么不说话呢。

分析家：我在等待夫人继续说下去呢。

患者：我只是很奇怪，你为什么一句话也不说。 分析家：我希望能讲一些对夫人有所帮助的话，但这要在对夫人有更多了解的前提下才行。作为分析家，应当在大部分时间里集中精力倾听。请不必担心，到时候我自然会跟您说的。

⑷对沉默阻抗加以解释

治疗初期，分析家有时会主动打破沉默，鼓励患者继续联想随着治疗的深入，分析家会有意识地让患者处理沉默。但是，当沉默的次数过多或时间过长时，提问也不会有什么效果，这时，分析家应向患者解释沉默的原因。与其他阻抗情况一样，沉默时首先想到，“是什么问题在阻挠说话”从中寻找阻抗的动机和内容。

沉默多是移情作用的结果。患者对分析家的反应患得患失，是幼儿期和父母关系的再现。在遭到沉默阻抗是，分析家应找出与自身的关联，并可以向患者解释。

“看来今天的谈话很难继续，这可能与对我的感情有关。也许对我感到负担，或者还有其他想法吧”

分析家感到厌烦是反移情的表现，不想听这种内容会有这种感觉。相反，在分析的时间里感到愉悦也是阻抗。一般来说，分析是一项艰难的工作，经常处于愉快感是在回避抑郁感。

在治疗中避免使用日常口语，而应使用心理学术语或方言。

认为“不能透露秘密”的或者把秘密利用在阻抗里。秘密与排泄有关，与父母神秘的性生活有关，与露阴症、窥阴症也有关系。有意识地保守秘密，是患者为了回避某种问题所做

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