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消化内科常见疾病诊疗指南

消化道出血

消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。

【出血部位及病因的诊断】

常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别）

2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关）

上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。

下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】

1.消化道出血量 微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml

2.全身情况 头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。

3.24h后Hb下降1g约失血400ml。 【活动性出血的判断】

持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】

一、上消化道大出血的诊疗流程

强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。

1.一般急救措施 积极补充血容量、输血。

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2.食管静脉曲张破裂出血的治疗

（1）药物：生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。需要首剂。

（2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。

（4）保守治疗无效者急诊手术。 二、下消化道出血的诊疗流程

首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血＞1.0ml╱min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。

贲门失弛缓症

【诊断要点】

一、 临床表现 1.吞咽困难 时轻时重 2.反食

3.胸痛 可能原因：1）食物潴留扩张食管。2）LES压明显升高。3）食管体部出现高幅的同步性收缩。

4.气道症状 夜间有反流者，常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。 5.并发症 1）食道炎 2）食道癌 （二）辅助检查

1.食道影像检查 食道钡餐示食道扩张，远段变细呈鸟嘴状，光滑。 2.内镜检查 无肿物，LES区持续关闭和，推送内镜有阻力，但不难进镜。 （三）鉴别诊断

应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。

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【治疗】

1.一般治疗 注意饮食成分、减慢进食速度，适当饮水。

2.药物治疗 硝酸甘油（0.6mg，tid餐前15min舌下含） 消心痛（5mg，tid餐前15min舌下含） 心痛定（10mg，tid餐前15min舌下含）

3.食道扩张 内镜直视下气囊扩张术 扩张LES区 4.手术治疗 ：POEM

贲门粘膜撕裂综合征

【诊断要点】

一、临床表现

病前常有频繁而剧烈的呕吐，继之有呕血及黑便，甚至失血性休克，少数有剑突下或胸骨后痛。

辅助检查

1.内镜检查 食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血，周围粘膜充血水肿。 2.X线检查 1）裂痕有不规则的充盈缺损；2）钡剂通过病变处有异向流动，严重时钡剂被血流截断或冲击；3）出血小动脉呈一小的圆形透明影。

3.血管造影 活动性出血时行腹腔动脉造影。 诊断

病史及急诊内镜检查 鉴别诊断

1）食管疾病 2）胃十二指肠疾病 3）胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡 4）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血

治疗

大多出血可自止，只需维持血容量，观察血压；应用H2RA、PPI，必要时经内镜止血。

急性应激性胃炎

【诊断要点】

1.临床表现 有应激因素， 激后24h出现粘膜糜烂，2－4天出现呕血及

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