受理编号： 广东省预防接种异常反应补偿申请书

（一式三份）

东莞市预防接种异常反应补偿办：

年 月 日， 在 接种 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 年 月 日，东莞市预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应，致残等级为 级(诊断书编号： )。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《广东省预防接种补偿办法（试行）》规定，现向你办申请预防接种异常反应一次性补偿。 受种者姓名 居民身份证/出生证/户口本 家庭住址 联系电话 申请人姓名 居民身份证号 委托人姓名 居民身份证号 联系电话 性 别 性 别 性 别 出生日期 与受种者关系 与受种者关系 □1受种者身份证（户口本、出生证）； □2 申请人身份证 □3预防接种异常反应调查诊断□4 诊疗经过及病例复印件 申请资料目录 书； □5伤残程度等级鉴定结论； □7医疗费单据； □9交通费单据； □11其他 申请人 （委托人）签名 说明：

1、 本申请书按A4纸大小双面打印。原件一式三份，分别由申请者、市、省补偿办收档。

2、 申请者签名必须用蓝色或黑色墨水笔填写，其他内容可打印。 3、 受理编号由市补偿办填写，由国标码+年+流水号组成，共13位数字。

4、 “受种者姓名”应填写居民身份证、户口本或出生证上的正式姓名，如果没有正式姓名的，则填写XXX（父母）之子（女），XXX填写父亲或母亲姓名。如：张三（父）之子。“（受种者）”内容请不要打印。

5、 “接种单位”应填写接种单位注册的正式全称，“（接种单位）”内容请不要打印。 6、 “接种 疫苗”应填写受种者所接种疫苗的免疫学中文全称，有商品名称或简称的可以括注其后。如：吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗(吸附无细胞百白破疫苗)等。

7、 受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项（最好提供出生证证明）。 8、 申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾。

□6预防接种异常反应鉴定书； □8伤残鉴定费单据； □10 残疾器具费用单据； 申请时间 年 月 日