高校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 班级： 学 号： 本人基本情况姓 名 身份证号码 毕业学校 孤 残 □是 □否 单 亲 性 别 政治面貌 家庭人口数 □是 □否 联系电话(家里没电话必须填一个能联系上的亲属电话) 出生年月 入学前户口 个人特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是 □否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签字章民政部门信息 注：1、家庭经济困难的学生填写此表，此表仅作为经济困难学生认定的一个必要条件，学生到校后经过评议认定，方能确定为学校家庭经济困难学生。2、请如实填写此表，并到家庭所在乡镇或街道办民政部门核实、盖章，切勿涂改。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。

() 详细通讯地址 邮政编码 姓名 （区号） － 职业 年收入（元） 健康状况 年与学生 龄 关系 工作（学习）单位 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号） － 学生本人 学生家长或监护人 详细通讯地址 邮政编码