病历质量控制制度

为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、 病历质控责任

1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

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6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、 病历质控关注的要点

1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。

7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。

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8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求填写。

9、ICD编码。疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码统一使用ICD-9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。 10、 术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。 11、 其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。 12、 在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。

三、 病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实际统一为：

纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。 页面设置：

采用对页边距

上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm

字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。

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字体

中文字体：宋体。

英文字体：Times New Roman。 颜色：黑色。

字号：病历内容使用五号字；

项目标题使用五号字加重。

四、 奖惩措施

1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200元，丙级病历每份处罚责任人300元。检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项》。此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。

2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。

3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。

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