附件1：

受理编号： 受理时间：

太原市建筑施工企业安全考评

申 请 表

企业名称（章）：

填 报 日 期：

1

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。

六、本表可在太原市建筑安全监督管理网站下载后用A4型纸打印。

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承 诺 书

本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。

本单位经自评后认为达到以下等级：

√合格 □基本合格

法定代表人签字：

单位盖章：

2019* 年 10 月 29 日

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