4、门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。

（四）．医保结算周期：

门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。住院治疗每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。精神病住院、门诊特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。因本病在该治疗结算周期内又住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的标准按一次累积计算，不另收起付线。病人在住院期间医疗保险基金已进入大额收付的，本次住院也不再另外收取起付线。

（五）、 人工器官最高费用支付标准？ ①人工晶体：每只1215元。④人工关节：人工髋关节每套8100元；人工股骨头（半髋关节）每套5940元。以上人工器官实际费用低于上述支付标准的，医疗保险按实际费用支付。 （六）. 失业人员如何报销医疗费？

门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份，在处方底联加盖“失业”章。在我院用现金。结算，回所在街道报销。

（七）. 住院期间需外院检查时，如何报销？ 住院患者须持医生开具的“外院检查治疗申请单”到医保办审核盖章后，方可外出检查。外检时，不得使用社保卡，必须全额现金结算。检查结束后须将申请单、外检收据和明细清单交给所在科室的负责医师及护师审核签字入机，详细注明所录入的费用。当患者出院时，与我院费用一并结算。待社保支付后，返还患者相关费用。如果到外阜医院检查，目前仅限磁共振。 （八）. 常见问题答疑 1、交费时未出示医保卡？

医疗保险享受人员到医院就医，门诊必需出示社保卡时实结算。未出示医保卡的，所发生费用由个人全额负担。医保基金不能支付。急诊患者未用卡结算，现金回医保中心手工报销。 2、参保人员住院期间应注意什么？

医疗保险病人住院期间不能在本院或外院发生门（急）诊费用，否则信息无法上传医保中心，所发生的费用医保基金不能支付。 3. 患者因病情需要转诊时怎么办？

患者因病情需要转诊转院治疗时，须由副主任医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”，到门诊楼一层盖章处审核盖章。所转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。公费医疗仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。临终病人可转一级医院。 4. 读卡时显示异常怎么办？

读卡时显示为“故障卡”或“欠费卡”，您须全额结账，回单位或所在社保所手工报销。 5. 如何查询社保卡信息？

（1）拨打社保卡24小时服务热线“96102”； （2）社保卡服务网点（街道社会保障事务所、

18个区县及市经济开发区社保中心）；

（3）社保卡服务自助终端机电子触摸屏（服务

网点和二级以上定点医疗机构）。 6. 社保卡丢失后如何挂失？

（1）电话预挂失：拨打社保卡24小时服务热线“96102”；

（2）书面预挂失：持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。矿山地区服务网点在街委。 （3）预挂失时限为10日，超过有效时限自动解挂；如确定丢失，请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。

（4）在补换卡期间，须持《新发与补（换）社保卡证明》就医，在足额缴费的前提下，在门（急）诊就医时需全额垫付医疗费用，然后再按照手工报销流程办理。

7. 什么情况下参保人员“未持卡”也能报销？ ① 因急诊未能持卡的；② 因企业欠费的；③ 参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的；④补换卡过程中；⑤进行计划生育手术的；⑥异

地就医的。凡符合上述情况的参保人员，医疗费用先由个人全额现金垫付，然后再到医疗保险经办机构进行报销。

8. 医保门诊就医开药量有什么规定？ 急性病不超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开2周量，病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生）。 9. 医保门诊开药量和多长时间开一次药的规定？

对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家开具同一个药品的，视为异常情况。医保中心在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付医院。 10. 代开药如何办理？

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原