?保单的现金价值 = 投保人已缴纳的保费－保险公司的管理费用开支在该保单上分摊的金额－保险公司因为该保单向推销人员支付的佣金－保险公司已经承担该保单保险责任所需要的纯保费＋剩余保费所生利息

第四节 保险合同的解释和争议处理

一、保险合同的解释

合同是当事人各方意思表示一致的结果，合同解释的目的在于确定当事人各方真实的共同意思。 1.有权解释和无权解释

? 有权解释指受理合同纠纷的人民法院或仲裁机构对合同及相关资料的含义所作的有法律约束力的分析和说明，有权解释一经作出即对合同当事人各方产生可强制执行的约束力，成为处理合同条款争议的依据。

?无权解释为有权机关以外的所有主体对合同作出的解释，如当事人、诉讼代理人、证人、学者、政府机关的解释都不能成为裁判的依据。 2.解释原则

?《合同法》第125条：―当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。‖

?第41条：―对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。‖

?保险合同的解释应遵循三项原则：①文义解释原则；②整体、目的、习惯、诚信解释原则；③有利于非提供方的解释原则。 ①文义解释原则

?按照保险合同条款的用语的通常含义及其通常使用方式来确定明保险合同条款的真实意思。 ?普通文义解释。按照该文句在日常生活中的公认含义来理解，即以正常生活中的合理人的标准来解释 。

?专业文义解释。若涉及法律术语或者其他专用术语，应当按照该等术语所特有的意义进行解释。 ③有利于被保险人和受益人的解释原则

?第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

2009年保险法对合同解释原则作出了两方面重要修订：①明确了只有采用保险人提供的格式条款的，才适用有利于被保险人和受益人的解释原则；②强调了按照通常理解优先于有利于格式条款非提供方解释，规定只有按通常理解解释之后仍有两种以上解释的，才适用有利于被保险人和受益人的解释。 案例：纸品受损案

某纸业公司的仓库存放大量的纸品，因纸品最怕的就是水与火。因此公司向某保险公司投保了企业财产保险。

当年夏天一场大雨倾盆而降。仓库的值班人员在巡视中发现库外的下水管道被堵塞了，雨水渐渐涌进了库房。值班人员即急报告领导，公司负责人迅速组织职工前来抢救纸品。正在抢救的一片混乱中，突然停电，库房里外，一片漆黑，影响了抢救的效率。最终雨水涌进仓库，库内积水约 10厘米深，几百卷纸品被浸在水里。 等雨止水退后，公司组织人员清点损失并通知了保险公司。保险公司也派工作人员到事故现场拍照记录，核实有关损失，并委托一家公估公司对损失财产进行了公估。最后确定本次事故造成纸业公司六十几万元的损失。

不久纸业公司等到的是保险公司的拒赔通知书。该通知书的基本意见是：―……从本市气象局录得的 24小时降雨量来看，事发当天的降雨量尚没有达到暴雨的程度。故本次因雨水浸湿纸品所造成的损失，不属本公司的保险责任范围，本公司无法依保险合同给予理赔。‖ 纸业公司上下均不能接受保险公司的说法，拿出事发第二天当地媒体的报道所使用的狂风大

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作，暴雨倾盆等字眼来佐证，说明那天下的就是暴雨。并认为在签订保险合同时，保险公司并没有就暴雨的概念进行解释。

双方争执不下，纸业公司将保险公司告上法庭。

案例：保险人何时开始承担责任？

王某购买了一份作为女儿的周岁生日礼物，保险金额为1万元，保险责任起止时间为1997年5月14日零时至2058年5月13日24时。仅三天后，女儿在她一岁生日的当天下午突发高烧，并伴有剧烈抽搐，被家人送入市妇幼保健院救治，一周后痊愈出院，被诊断为―脑发育不全，脑萎缩，脑性瘫痪‖。为保险条款规定的―身体高度残疾‖。

同时，该合同中又规定，在合同有效期内，被保险人因意外伤害造成身体高度残疾，或在本合同生效或复效一年后因疾病造成身体高度残疾时，本公司按投保单所载保险金额的20倍给付身体高度残疾保险金（但该项保险以给付一次为限）。

保险公司认为―合同生效或复效一年后‖所指的含义为―生效一年后或复效一年后‖，而被保险人在合同生效仅两天就发生保险事故，故不符合保险条款规定的情况，不应给予赔偿。但王某认为保险条款中的\一年\，仅指复效并非指生效一年后，而应是\生效后或复效一年后\。

?英国曾经发生过这样一起保险官司：1536年6月18日，一名叫马丁的英国承保人为一位叫吉明的人承保2000英镑的人寿险，保险期限为12个月，收取保险费为80英镑。不巧的是，吉明竟恰巧于1537年5月29日死亡。马丁投诉法庭，辩称吉明所保的12个月是以每月28天计算的，因此保险单在5月20日就到期了，吉明5月29日才死亡，已经超出了保险期限。但法庭对他的申诉不予理睬，认为应该按照被保险人的理解，每月以30天计算，保险单在6月18日才到期，吉明的死亡发生在保险有效期内，马丁应该给付保险金。 二、保险合同的争议处理方式

1.协商——成本最小的纠纷解决方式。

2.调解——也称调停，在第三人主持下达成有关争议解决方法，如在保监局、行业协会、消费者协会等机关主持下进行。除法院、仲裁机构主持下的调解，调解协议不具有强制力。

3.仲裁——由双方当事人在争议发生前或发生后，达成书面协定，自愿交由仲裁机构裁决。一裁终局，非公开仲裁为原则。

4.诉讼——当事人通过人民法院进行民事诉讼，解决纠纷最激烈的一种方式。两审终审。‖

第五章 保险公司经营管理

学习目的

?1．掌握保险经营的特征与原则，了解保险行业不同于一般行业的特殊性。

?2．通过学习保险实务中保险展业与承保、防灾防损与理赔等重要环节的主要内容，掌握保险操作的基本程序和流程。

?3．掌握保险投资的基本概念、可能性与必要性、资金来源、运用原则与方式，了解和分析中国保险投资发展历程与现状。

本章要点：要求了解保险经营展业、承保、防灾、理赔等各个环节的含义、主要内容和程序

第一节 保险公司经营概述

一、保险公司经营的特征

第一，保险产品的服务性。 第二，保险经营的负债性。 第三，保险经营成本和利润计算的事后性。 第四，保险投资的重要性。 二、保险公司经营的原则 （一）保险标的大量原则 （二）风险选择原则

?事先选择，包括对人的选择和对物的选择，是指在承保前考虑是否要接受投保风险。 ?事中选择是在承保后至合同结束前若发现保险标的有较大的风险存在，而对已签订的保险合同作出的重新选择。

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?事后选择指对已发生的保险业务进行分析和研究，对以后的保险经营提供资料和经验，使保险经营保持动态平衡。 （三）风险分散原则

第二节 保险公司的承保业务

?保险公司经营过程中，主要经过展业、承保、防灾防损、再保险、理赔和投资等环节。 展业 承保 防灾防损 再保理赔 核保 签单 索赔 一、保险展业

（一）保险展业的概念

?是指销售保险单的一系列活动。

?目标是要通过满足人们的保险需求和愿望，树立形象，提高自己的保险商品市场占有率，获得经营效益。

（二）保险展业的意义

★保险商品：具有―非渴求性‖，决定了保险人必须大力进行保险展业。

★社会大众：人们对保险消费需求心理滞后于保险经营所需要的时间程序，这种特殊性决定了保险人必须大力进行保险展业。

★保险企业：大数法则需要保险经营必须具有承保风险的大量性;积累雄厚的保险基金，在保险市场上增强其竞争能力。 （三）保险展业的途径

1.直接展业：保险公司不利用中介，而直接通过本公司的职员向顾客推销保单。 优点 ：主动性强；人员专业素质高，业务质量高 缺点：成本高 2.间接展业

?保险代理人展业 ?优点：数量多，展业范围广；节省成本

?缺点：专业素质不高，业务质量参差不齐；难以管理；利益冲突 ?保险经纪人展业 ?优点：专业素质高；维护保户利益 缺点：数量较少；门槛较高 二、承保管理 （一）承保的含义

?指保险人与投保人对保险合同的内容协商一致，并签订保险合同的过程，它包括核保、签单、收费、建卡等过程，而核保是承保工作的重要组成部分和关键环节。 ?核保的理论基础：风险的同质性和公平合理经营的原则

（二）保险承保的过程：信息的收集和整理；风险的识别与分析；承保的抉择与实施 （一）信息的收集和整理 ?信息来源：

?投保单及投保人的陈述告知；直接调查或者通过中介人了解；通过社会公共部门收集整理 ?人身保险需要的信息：

年龄、性别、身体状况、职业、生活环境、爱好、收入状况、婚姻状况…… ?财产保险需要的信息： 标的情况、环境、安全措施…… （二）风险的识别与分析

?通过对收集的现有的核保信息，进行风险状况评估，并将被保险人依据一定标准将其划入某一风险等级，以此为基础确定保费。

现场查勘 责任审核 赔偿处理 18

?对每一个风险体保费的收取必须与其风险相当。 3 承保的抉择与实施：做出承保抉择：接受；拒绝；有条件接受。实施抉择 三、防灾防损

（一）防灾防损含义

保险人对其所承保的保险标的可能发生的危险采取各种组织措施和技术措施，以减少保险标的发生事故的可能，以及在事故发生时尽可能降低保险标的损失的程度。 （二）防灾防损的内容

★积极参与社会的防灾防损工作，加强与其他防灾防损组织的联系，加强宣传； ★提供防灾防损费用，增强社会防灾防损力量；

★把防灾防损贯穿于整个保险经营活动中：在设计保险条款时注明被保险人防灾防损义务；将防灾防损与保险费率挂钩；进行防灾防损检查，提出整改意见。 ★开展灾情调查，积累统计资料。 四、再保险

?再保险也称为分保。承保人在原保险合同的基础上通过签订再保险合同，将所承担的部分或全部风险和责任转嫁给其他保险人，发生保险事故时，原保险人可以从再保险人处取得相应的补偿。在国际上又称为―保险人的保险‖。 五、理赔

（一）理赔的概念

即处理赔案，是在保险标的发生保险事故后，保险人对被保险人所发生的保险合同责任范围内的经济损失履行经济补偿义务，对被保险人提出的索赔进行处理的行为。 （二）理赔的任务：

?确定造成保险标的损失的真正原因 确定标的损失是否属于保险责任 ?确定保险标的的损失程度和损失金额 确定被保险人应得的赔偿金额 （三）理赔原则

保险理赔工作一般应坚持―主动、迅速、准确、合理‖的原则。 （四）理赔程序

保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查——责任审核——损失核算——损余物资处理—— 赔款给付——代位追偿。

案例：李某是一家具厂的私营企业主，办厂之初就为工厂投保60万元的火灾险。1997年夏天，因为电线短路，厂里发生了一起火灾，幸亏报警及时，没有酿成大的损失，只是烧毁了价值2万余元的半成品家具。李某让厂里员工整理好了保险索赔的全部资料，但由于事务繁忙，李某便顺手把索赔资料搁在了一旁。时间一长，便把这事给忘了。 ?到了2000年，因市场竞争空前激烈，厂子已濒临破产，接到订单却苦于没有生产资金。这时候，李某才想起了1997年的那场火灾以及那笔保险赔偿金，就立即把那些资料找了出来要求保险公司赔偿。保险公司受理了李某的索赔请求后，很快就向他发出了拒绝赔偿通知书。

?人寿保险的索赔时效一般为5年；其他保险的索赔时效一般为2年。自被保险人或受益人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第三节 保险公司的资金运用

一、保险资金运用的含义 也称保险投资，是指保险公司将保险资金运用以形成保险资产、获得最大经济效益的经济活动。 ?保险资金运用的可能性：

?时间滞差：收取保费～支付赔款 ?数量滞差：保费收入～赔款支出

?保险资金运用的必要性在于：实现保险的基本职能；保证保险公司正常运营和保值增值，适应市场竞争；保险产品的创新。

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国际非寿险公司盈利结构 单位：占保费% 美国96-00 加拿大96-00 77.5 73.4 赔付比率 27.4 32.0 费用比率 —6.5 —5.7 承保结果 18.8 16.5 投资收益 —0.1 0.9 其他费用 12.2 11.7 毛利润率 21.2 29.4 税率 9.6 7.9 净利润率 英国96-99 75.4 32.5 —7.9 24.6 —2.7 14.0 24.0 10.7 日本95-99 56.7 35.7 3.3 12.4 —11.8 3.9 69.9 1.0 二、保险资金运用的原则 1.合法性原则 2.安全性原则 3.收益性原则 4.流动性原则 三、保险资金运用的来源

1.自有资本金：实缴货币资本，不低于2亿。 2.各项准备金：

?为了保证保险公司履行经济补偿或给付的义务，确保保险公司的偿付能力，保险公司应按规定从保费收入中提存各种责任准备金。 ?包括：（1）未到期责任准备金、 (2)赔款准备金、(3)人寿保险的准备金（4）长期健康保险责任准备金

3.其他资金来源。

?存入分保准备金（再保准备金）；保险公司的承保盈余 ?特别危险准备金（特别准备金、特别盈余基金）；储金 四、保险资金运用的方式 （新）第一百零六条 …… 保险公司的资金运（旧）第一百零五条 …… 用限于下列形式： 保险公司的资金运用，限于在银行存款、（一）银行存款； 买卖政府债券、金融债券和国务院规定的其（二）买卖债券、股票、证券投资基金份额等有他资金运用形式。 价证券； 保险公司的资金不得用于设立证券经营（三）投资不动产； 机构，不得用于设立保险业以外的企业。 （四）国务院规定的其他资金运用形式。 保险公司运用的资金和具体项目的资金 保险公司资金运用的具体管理办法，由国务占其资金总额的具体比例,由保险监督管理院保险监督管理机构依照前两款的规定制定。 机构规定。 保险资金运用实例 1.参股银行：2007年刚上市的中行，其十大股东保险公司占据了五席。 中国平安保险公司收购了深圳商业银行。中国人寿在上市银行股的投资金额已逾50亿元。

2.基础设施投资：平安人寿、泰康、太平洋人寿、中国人寿和新华人寿等5家保险公司成为大秦铁路A股战略投资者，它们认购金额占大秦铁路此次募集资金比例的10%。由平安资产管理公司牵头的险企组合募集资金160亿元人民币，投资京沪高速铁路股份有限公司股权，占整个京沪高铁2200亿资金的13.93%，是仅次于铁道部的第二大股东。

3.保险外汇资金的运用：平安200亿入股富通 、国寿3亿美元投资VISA。

2001-2009年中国保险业保险投资收益 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 4.30% 3.14% 2.68% 2.4% 3.6% 5.8% 10.9％ 1.91% 6.41% 2001年部分发达国家保险投资收益

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