附件4：

铜仁市中小学市级骨干教师培训对象

选 拔 推 荐 表

县（自治县、区） 乡（镇、办事处） 学 校 姓 名 任教学段及学科 现任专业技术职务 联

铜仁市教育局中小学教师继续教育工程办公室

二〇一二年九月制

系电话

填表说明：1、本表请用钢笔或签字笔如实认真填写。2、本表中“自我评价”一栏及此栏以前各部分由被推荐人本人填写；以后各栏由被推荐人所在学校和各级教育行政部门填写。3、第1页及表中“任教学段”指幼儿园、小学、初中或高中。4、此表用16K纸双面打印。5、此表一式两份，一份市继教办留存，一份装入个人档案。 姓名 参加工作时间 任教学段及学科 性别 教龄 民族 是否特级教师 出生年月 政治 面貌 学位 何级骨干 教师 申报 专业 毕业时间 职称职务 任职时间 专业 最后毕业学校 参加何学术团体或担（兼）任党政职务情况 任现职 以来 进修情况 何时何地受何种奖励或处分 学制 支教经历 主要学历及工作经历 时 间 工作或学习单位 证明人

任现职以来教育教学工作情况 时 间 讲授课程名称及其它教学任务 学生总学是否任人数 时数 班主任 成果、专著及教材 发表刊物 （何年何月何期） 获何种 奖励 本人 排名 科研成果（研究成果、发表论文、译著等）

自 我 评 价 校长（签字） 单位盖章 年 月 日 学 校 意 见 乡 镇 教 辅 站 意 见 负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 县区 教育局意 见 负责人（签字） 市 教 育 局 负责人（签字） 意 单位盖章 单位盖章 见 年 月 日 年 月 日

附件5：

铜仁市中小学市级骨干教师培训对象申报统计

表

县（自治县、区）、校（盖章）

编号 姓名 性别 民族 出生年月 学历 职称 职务 任教学校 学段、学科联系人： 联系电话： 填表时间：