中国石化高处作业许可证（ 级）

作业证编号 第 联 共四联 所属单位 施工单位 作业内容 作业人 监护人 许可证有效期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 监护人证号 填写人 施工单位负责人 施工地点 年 月 日至 年 月 日 主 要 安 全 措 施 确认人签名 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施 作业人员身体条件符合要求，着装符合工作要求 作业人员佩戴符合要求的安全带 作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳 交叉作业已落实错时错位硬隔离要求 使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等符合安全要求 临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，垂直分层作业中间有隔离设施 在石棉瓦等轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板 高处作业有充足照明 15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 作业人员佩戴：A.空气式呼吸器 B.过滤式呼吸器 视频监控措施已落实 其他补充安全措施： 施工单位负责人意见 年 月 日 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见

年 月 日 基层单位签名： 年 月 日 施工单位签名： 完工验收 年 月 日 时 分 备注：许可证一式四联，签发单位留存第一联，施工单位作业人员持有第二联，监护人员持有第三联，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。

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