员估计可能是管线堵，决定松开法兰清通，在卸螺栓时，总管内含氨、硫化氢污水喷出，溅在眼睛上，造成轻微灼伤）。

事故原因：①拆法兰带压操作；②无保护措施。事故教训：在吹扫过程中，拆法兰、换阀门、加盲板等作业不得带压操作，如工艺上不能停汽，要采取必要的防范措施。

35．误闻报警声造成停机切断进料的事故原因及教训（事故经过：1997年11月10日未开的氢气压缩机仪表突然报警，岗位操作员误以为循环氢压缩机轴振动大出现报警，没有去操作盘检查就直接开循环氢压缩机防喘振阀，造成50万加氢混氢流量大量下降，而此时氢气压缩机停机报警也晌了，操作室反应岗位听到机组停机报警声后，又看见混氢突然下降，就立即将50万加氢进料切断，切断进料5min后才知道循环氢压缩机并没有停，然后恢复进料）。

事故原因：①加氢压缩机岗位操作员误开喘振阀，使循环氢量大幅度下降； ② 反应岗位没有落实机组运行状况，仅凭停机报警声和混氢流量下降就将进料切断，工作

没有做细。

事故教训：①机组出现报警，一定要去仪表盘落实报警参数，然后进行相应的操作调整；②岗位上在操作喘振阀时，在兼顾机组喘振现象的同时，还要注意防止循环机出口流量出现大的波动：③车间应规范管理，对喘振阀的使用要有一个明确、具体的制度；④反应岗位在切断进料前，要落实机组的运行状态。

36．改循环流程不畅通，憋漏产品换热器的事故原因及教训（事故经过：1996年7月5日12：OO，某厂30万吨加氢柴油腐蚀不合格，按厂调度和车间批示，将柴油改回原料罐，操作工在接到指令后，仅开加氢产品管排处阀门，入原料罐的阀门并没有打开，造成后路不畅。柴油空冷、水冷器憋漏）o，事故原因：①三级检查制度没有落实；②明知换热器开始泄漏既不汇报，又不去查找原因，操作员、班长工作责任心极差。

事故教训：①流程改动一定要按“三级检查”执行，不能停留在口头上；／‘②岗位上操作出现异常情况要及时汇报，同时要认真查找原因； ③ 建立健全事故处理制度，认真落实对事故责任者的处罚，提高职工的安全意识和责任心。 37．加氢炉子偏流原因分析不清造成装置停工一个月的事故原因及教训（事故经过：1998年4月8日，某50万吨加氢需提量生产，在提量过程中发现反应进料加热炉两组进料流量指示变化不大，车间一方面自己查找原因，另一方面联系校炉子出口流量表和出、入口温度点。经多次反复测试，温度差别不不大，但流量在更换表头后，一组仍无指示。20：00仪表工确认没有流量。车间主管人员未对此采取措施，仍然正常生产，21: 45岗位发现该炉对流室冒烟，请求调度停工；22：05炉管泄漏着火，接着发生二次闪爆，造成该炉烟道局部损坏，装置停工一个月）。事故原因：(1)技术上未吃透，处理问题犹豫不决，致使炉管憋漏；．(2)没有及时向主管部门汇报情况。事故教训：①生产上出现较大的异常情况，要及时向主管部门汇报；②炉子如有偏流迹象，不要再提量或关小较大的一组流量进行顶，应适当降低进料流量、操作压力，联系设备人员进行检测；③炉子的进料流量提不起来，一组进料流量较小或回零，原料换热器、炉入口压力比平常高，炉管颜色发红等现象出现，应果断采取停工措施。料泵入口增加缓冲罐，泵出口循环线直接返回缓冲罐，缓冲罐顶上设有溢流排空管，以便卸压；⑤严格要求检修质量，泵出口单向阀及所有阀门每次检修均应进行试漏。

38．加氢炉管堵塞处理不当造成反应器内件恶性损坏的原因分奄经过：1973年4月9日，某加氢装置进油发现反应进料加热炉中路炉管堵塞，用加大油量的办法将中路搞通了，25分钟后发现系统差压由L 1MPa升到2.9A4[Pa，过一段时间差压又逐渐下降到2MPa。这时并未引起注意，到10日凌晨又发现中路炉管不通，再次将原料油量由22t/h提到34t/h，仍未见效果，又采取关旁路阀的办法来扫通炉管，但这时发现高分压压力下降，反应器入口压力由14. 6MPa升至15. 3MPa，差压达3.7MPa。操作员发现后，立即停油、停水，但差压还

继续上升到大于6MPa，只好将旁路打开维持循环降温、停工。这次差压增大造成的恶果：①催化剂粉碎；②全部塔盘变形；③支耳拉坏，紧固螺丝折断被拉坏；⑤热偶管部分折断，大部分弯曲；⑥冷氢管全部折断]o 事故原因：①由于采用加大油量的方法搞通炉管，当油量突然加大，使反应器负荷突然增加，床层差压增大，易使内件破坏，催化剂破碎，进而又增加了反应器的阻力，特别第二次加油后关旁路线，负荷更大，差压不断上升，以至造成反应器内件遭受严重破坏；②1973年1 1月进料加热炉的2*堵塞，后来突然畅通，原来存于炉管内的高温油进入床层，造成上部温度迅速上升至600C。

39．加氢反应器热电偶套管冲蚀穿孔造成停工的事故原因分析（事故经过：1974年1月30日，某加氢装置开工进油后发现反应器1。热电偶管喷油被迫停汽检修，停工后将四根热偶管全部拆下，发现普遍在油流冲刷方向，管子壁厚严重减薄，最薄处只有0. 5mm，所以穿孔漏）。 。．事故原因：①该热偶管从1966年投产至1974年，8年时间未曾拆卸检查过，所以对内部情况根本不了解；虽然N10（相当于18 -8）钢能耐腐蚀，但长时间受流体的冲刷，壁厚必然减薄，乃至穿孔。@24. 5 x 6.25的套管最薄处为<0. 5mm。

40．检修中反应器串入氢气引起爆炸的事故原因分析及教训分析（事故经过：1975年4月，某加氢装置停工，因当时氮气不足，系统未置换合格，待2天后另一套加氢装置也停工，两套装置一起置换至合格。22日卸完反应器中催化剂，23日下午检修车间进入拆卸塔盘，当卸下两个螺丝后，反应器内突然发生爆炸，人被炸伤，12寸的活扳手飞出反应器四十多米之外）。 事故原因：

(l)置换合格后，充氮气的冷氢线没有及时用盲板切断，致氢气从废氢线串人反应器内； (2)由于催化剂是硫化后的，在塔盘支耳上有催化剂粉末或部分硫化铁粉末，当拆卸螺栓时硫化物暴露于空气中，急剧氧化而产生火花，成为这次事故的引火源； (3)进入反应器前未作气体分析和爆炸试验。 事故教训：

(1) 装置停汽后，所有与外装置连通的管线必须加盲板； (2) 进容器前必须作气体分析，合格才能进入。

41．某厂加氢出口单向阀装反事故的事故原因分析（事故经：某套装置进入硫化阶段，二点多钟循环泵岗位发现循环机出口向阀倒气，换送气。联系钳工检修单向阀后，启动电机运转，用充压阀给压，压力表仅升到3MPa，一法兰突然漏气，气缺头上下乱，马达发出“呜一呜”怪叫，在场工段负责同志指示立即停止充压停电，尔后班长又组织第二次试车，又发现与第一次相同现象，班长指示立即停车，找钳工检查）。事故原因：打开循环泵检查，发现出口单向阀装反。事故后果及教训：(1)若措施不及时很可能造成马达损坏，气罐颤动严重将使循环泵高低管线局部破裂，其后果不可想象；(2)在钳工新检查机泵后，进行试验时必须谨慎、细心，稳步进行。否则会出现意想不到的事故。

42．加氢炉管存油着火造成重大烧伤事故的原因及教训（事经过：某加氢装置在动火更换加热炉出口弯头时，管内存油着火，当场烧伤四人，其中重伤三人，轻伤一人，跌伤一人）o事故原因：加热炉内残存原料油在炉管试漏时，氮气把油吹到炉出口U形管处。（事后在U形管中取出109kg原料油）；②忽视安全，违反动火制度，现场指挥没有问动火签字，焊工也没有找安全员签字就动火；．③车间没有研究具体的动火方法和措施。‘事故教训：①由于检修工程顺利、进度快、质量好，产生骄傲思想，没有把安全工作贯彻到每项工作中去；（②只想到氮气是惰性气体，没想到炉内残油会着火；③忽视动火制度和措施。

43．加氢露点腐蚀造成炉管破裂的事故原因分析（事故经过：1983年2月6日18时40分，

加氢装置加热炉岗位人员发现加热炉风压和瓦斯流量突然下降，分配室和对流室温度上升，燃烧室由700℃下降到600℃，操作人员判断是热偶失灵。找来仪表工校验。19时30分，又出现风机的电机电流由47A下降到37A。经检查均未发现任何异常，认为可能是由于烟道循环旁路挡板开大造成。因此，又将挡板关小一个眼，但炉膛负压仍然波动，19时55分，加热炉突然熄灭。这时岗位人员立即报告。经研究决定重新点炉。于是开始进行炉膛置换，烟道憋压。20时25分，正当炉膛取样分析尚未完成时，风机突然发出异常的响声，自动停车，装置停产）o事故原因：①经对加热炉炉管分组进行氮气试压，发现加热炉新氢加热段第一组破裂，证明当时是由此泄出氢气，而漏出的氢气在对流室出口处立即燃烧，使循环烟气的温度不断上升，炉膛出现正压，造成加热炉灭火； ：②由于风机循环烟气的温度（600℃以上）超过叶轮的工作温度(420℃)，造成叶轮脱落撞击甩掉，机轴弯曲变形、自动停车； ③露点腐蚀。该炉管使用近20 x 104h，新氢加热段第一组位于对流室末端烟道附近。烟道温度250℃左右，由于管内新氢人口温度约30C，出口约140C，致使前20m炉管外壁温度长期在低于烟气露点(140-160℃)下使用，因而造成管壁严重腐蚀减薄；

；④有关人员缺乏对异常现象的判断能力，在近两个小时的处理过程中，均未能避免事故的扩大。44．带压加盘根，漏氢气自燃起火的事故原因分析（事故经过：1982年10月27日，某加氢精制车间氢压机出口阀加盘根堵漏时，氢气喷出发生火灾。烧伤一人，烧坏氢压机的附属仪表、电气附直接经济损失为6966天）0月15日，车间组织设备检查中，发现氢压机出口阀盘根是一个漏点010月16日至21日，因原料不，装置临时停车。10月27日，正常生产期间，组织岗位人员进行堵漏。当氢压机岗位两名工人来到机房，准备对该压缩机出口阀盘根堵漏时，看见正在运转。便切换到备用机，该压缩机停运后，开始拆卸出口阀盘根压盖螺丝。在拆卸过程中，发现盘根往外推出，便去将该机放空阀打开，并继续拆压盖螺丝，当螺丝全部拆完时，氢压机系统内压力2. 3MPa的氢气从盘根箱喷出来，立即着起大火。在消防和其他工人、干部奋力扑救下，将大火扑灭）o 事故原因： ① 堵漏工人不懂工艺流程和阀门结构原理。氢压机的出口是与系统相通。而出口阀门是截

止阀，因不懂截止阀的结构，误为与闸板阀原理一样，冒险带压加盘根是造成事故的根源；②车间管理不善，堵漏本应在停车期间内完成，但未督促检查，以致在正常运转中堵漏，造成事故发生。

45．缺少常识造成窒息，措施不当救人死亡的事故原因分析（事故经过：压缩车间开动一台压缩机向某加氢装置反应器送氮气置换。17时30分，检查科一名女化验工在工程公司建筑队一名瓦工的协助下，一起到反应器取样做含氧分析。取样过程中，不慎将负压取样器掉入反应器内距上盖l 5m第一层塔盘上。在不了解反应器内能否进人的情况下，这名瓦工就跳进去并立即晕在里边。在反应器上边的化验工看到后就大声呼救，协助并负责该项工程的一名班长对一起赶到现场的人喊“快救人”，一边毫不迟疑地跳进反应器。一只手托着里边的人，上边人员将窒息在一层塔盘里的人抢救出来。但这位班长却又晕倒在里边，并从一层塔盘掉到反应器的深处，给抢救工作带来更大的困难。经采取各种方法，多次下到反应器内进行营救，19肘30分才将这名班长抢救出来，终因氮气窒息时间过长（在反应器内55分钟，抢救无效死亡）。

，事故原因：①对检修反应器这项工程的各级人员及关部门，只注意了怎样防止火灾和爆炸这类大的危险，忽视了细小环节的事故预想，出现了安全工作上的死角；②对氮气窒息的危险性识不足，宣传教育不够，职工缺乏这方面的知识③危险作业场所缺少必要的小型抢救器具和设备。

46．硫化物自燃，污油罐爆炸的事故原因分析（事故经过：1986年10月25日7时35分，加氢车间污油罐突然爆炸起火，历经40分钟将火扑灭。虽无人身伤亡，但该罐报废。直接

经济损失0. 75万元。污油罐是溶剂为250m，的立式常压罐（直径6. 64m，罐高7. 2m）。1982年9月建成后，先做碱罐使用，后改做装置开停工和生产不正常时排放废蜡和润滑油的污油罐。加氢车间投产以后，燃料瓦斯冷凝液也排放到该罐内。1986年10月7日，经车间研究决定将氢压机一段出口分液罐（容积为O．075rri3，压力为3. 724MPa）中凝缩油，也通过瓦斯分液罐的排凝管线送入污油罐。事故前罐内所存废油有约1m高的液位，没有物料进出，加热管阀门处于关闭状态07时35分，在污油罐处于静止的状态下，爆炸事故突然发生）。

事故原因：污油罐储存的加热瓦斯凝缩油及压缩机的凝缩油，都含有硫化氢。生产过程中，与设备长期接触生成硫化铁等。硫化物自燃是造成这次事故的主要火源。 事故教训：今后对任何改动工艺的项目都要进行必要的危害识别和风险评价，在确保安全的情况下经过有关科室和总工程师的审批，并办理必要手续。同时，还要结合工艺变化，；及时完善操作规程，加强对职工的技术培训，消灭事故隐患。

47．不戴呼吸器中毒，错戴滤毒器救人的事故原因分析（事经过：1987年1月9日15时40分，加氢车间一名班长在救人过程中，被硫化氢熏倒，2人中毒死亡。当时，某建筑工程公司民工队在加氢装置承包一项任务。一民工戴隔离式防毒面具（软管式呼吸器），在装置外东侧公路旁含硫污水井内掏污泥。下井后第一桶还没掏满，他就站起来，随手摘掉防毒面具，立即被硫化氢熏倒，此时，在50m以外干活的车间四班班长听到呼救声后，立即赶到现，戴上一个活性碳滤毒器，就下井救人。因滤毒罐不防硫化氢也被熏倒。经抢救无效两人死亡）。 事故原因：这次事故是由于民工安全意识淡薄引起的。本来在1. 75m深的下水井作业，已经戴好软管式呼吸器。可是，民工在井内自己把呼吸器摘掉，失去了防护作用，当场被硫化氢倒。班长下井救人所用滤毒罐，实际不防硫化氢，防措施不力，结果也被硫化氢熏倒。 48．开泵不遵章，罐爆伤多人的事故原因分析（事故经过：1991年11月1日15时07分，加氢装置在处理混氢原油与反应副产物换热器堵塞恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，一人重伤，多人轻伤。直接经济损失0. 89万元。事故前，反应系统压力达到6.5MPa，反应温度升到250℃，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达5. OMPa时，就打开出口阀。当第二道出口阀打开两扣时，致使6. SMPa高压系统氢油混合气反串，经循环阀回窜至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸）。

事故原因：①司泵工违章操作；②设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线安装的二道止逆阀不起作用； ② 设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全阀，只安装了止逆阀，但效果不好。 49．硫化氢中毒事故的事故原因分析（事故简况：2004年11月29日0时10分左右，某厂安装维修公司仪表工王某在某厂直柴加氢裝置进行仪表维修时，发生硫化氢中毒严重昏迷，最终抢救无效死亡011月28日23时50分，仪表维护班王某某、魏某某接到直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐液位指示失灵的通知后，在当班班长的陪同下一起到现场进行处理。29日0时10分左右，王某某在处理回流罐液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的烟雾突然从排凝阀排出，没有任何防范的王某某当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王某某转移到通风处，进行人工呼吸抢救，0时15分，医护人员赶劃并送往医院抢救，最终抢救无效，于11月30日17时35分死亡）。

事故原因分析：死亡直接原因是硫化氢中。事故发生的主要原因是作业者违章作业，未按规定佩戴隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪；作业单位未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施。按规定含硫化氢介质的采样和切水作业应为密闭方式，不允许直接排人大气。对危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同作业人员也没有认真履行监护责任。深层次原因还在进一步调查分析中。

应吸取的教训和采取的防范措施：①认真落实各级安全生产责任制。②加强直接作业环节的管理，坚决遵守规章制度，认真做好风险识别和危害分析，避免冒险野蛮作业，坚决做到没有进行危险分析的作业不干，杜绝任何侥幸心理，杜绝“低、老、坏”现象，确保各种作业安全进行。 ③ 对所有涉及硫化氢等剧毒危险化学品的场所进行全面的检查。。主要检查是否按照相关

制度要求建立健全各种安全防护谗设施，有无突发事故的紧急应救措施，现场设备是否完好，有无跑、冒、滴、漏现象等。 ④ 进一步加强仪表、电气和检维修作业的管理，完善机电、仪与工艺的确认单制度。特别

是要加强维修、维护时和工艺、操作人员的联系，从而保证装置的安全运行。

50．英国格朗季蒙思炼油厂加氢装置低压分离器超压爆炸的事故原因分析（事故简况：1987年3月22日7时，英国格朗季蒙思炼油厂加氢装置低压分离器因超压发生爆炸，并继而发生大火。事故造成一人死亡，装置严重损坏，经济损失7850万美元。3月22扫1时30分仪表室报警，装置自动跳闸，机泵、压缩机等停运。反应器的自动切断器动作，切断了原料油及氢气。操作人员经检查后重启动循环氢压缩机。2时左右，装置升压至操作压力，同时反应器升温至开工条件，装置处于待进料状态直至6时交接班，这段时间除循环氢压缩机震动偏大外没发现其他问题07时装置发生猛烈爆炸，30km以外的地方都可听到和感觉到。爆炸中心是低压分离器，容器四分五裂，碎片散落各处。流出物形成蒸气云，遇火源后形成大火球，立即发生大规模火灾，火焰高达90多米。根据低压分离器破裂和碎片散落的状况及爆炸造成的危害推算出爆炸的当量为90kgTNT，和低压分离器理论破裂压力5.OMPa所造成的损毁程度相吻合。低压分离器超压爆炸造成了这次事故）。 ． 事故原因分析：当装置重新建立氢循环并处于待进料状态期间，高压分离器与低压分离器之间的液面调节阀被放在手动操作，且还不恰当地放在全开位置。由于尚未进料，高压分离器的物料没有来源，因此液面被很快压空，高压分离器内15. SMPa的高压气体迅速排人低压分离器。由于还未进料，低压分离器出口阀处在关闭位置。因低压分离器的安全阀是依据去胺装置的排放量设计的，泄放量远远低于发生高压分离器窜人时的量。尽管低压分离器破裂前安全阀已动作，但泄放不足而无法阻止低压分离器压力急剧上升，导致低压分离器在短时间升至5. OMPa，造成壳体破裂。虽然为防止液面过低，在高压分离器设置了检测液位过低的浮子开关，并设有在紧急情况下可通过手动遥控切断通往低压分离器的液面调节阀的装置。可出事前该浮子开关长时处于不能使用状态，手动遥控切断调节阀的装置和调节阀之间的接线被遗漏，因此没有起到应有的保护作用。在事故分析过程中用水作介质测定了高压分离器液面调节阀的流量特性，以测定结果为依据，计算出当该调节阀开度大于400-/0时，从高压分离器来的15. SMPa氢气进入低压分离可以使它达到5. OMPa的破裂压力。

．新氢带水导致加氢装置停工的事故原因分析（事故简况：由于制氢装置进料严重带水，操作一片混乱被迫停工。由于制氢装置来的氢气带水严重，氢压缩机入口分液罐全开切水阀切水，也无法制止水位上升，机组无法工作被迫停机，6时10分加氢装置切断反应进料）。 事故原因分析：这是一起罕见的氢气带水事故，后果十分严重，使加氢装置被迫停工。事故处理有一个原则，那就是保住设备，保护人员安全。应吸取的教训和采取的防范措施：加强岗位、装置间的协调，当上游不能提供合格原料时，要及时进行处理，必要时停止新氢进装置，保障机组正常运行。

52．高压分离器液位指示失灵影响生产的事故原因分析（事故简况：高压分离器液位指示失灵，对加氢装置安全和长周期生产有直接影响。1999年7月27日晚，高压分离器液位指示发生了偏差报警，液面波动范围较大，操作人员立即将调节阀切手动控制，并到现场检查玻璃板液位及二只阀位的开度，约10分钟左右，高分液位指示再次慢慢下降，而这时反应系统压力瞬间却从14. OMPa上升到14. 4MPa。循环氢压缩机转速慢慢下降，进出口压差上升，