监督备案号：

江苏省建设工程施工安全监督档案

（2018版）

工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期：

江苏省建筑安全监督总站监

目 录

一、施工安全监督备案资料

1. 建设工程施工安全监督备案申报书………………………………………………（1）2. 建设工程施工安全监督备案申请材料清单………………………………………（2） 3. 工程概况及建设各方责任主体基本情况…………………………………………（3） 4. 建设单位安全生产承诺书…………………………………………………………（5） 5. 监理单位安全生产承诺书…………………………………………………………（6） 6. 施工单位安全生产承诺书…………………………………………………………（7） 7. 施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表………………………… （ 8） 8. 危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单…………………………… （9） 二、施工安全监督告知资料

1. 建设工程施工安全监督手续办结告知单…………………………………………（11） 2. 建设工程施工安全生产监督告知书………………………………………………（12） 三、施工安全监督抽查资料

1. 建设工程施工安全监督工作计划…………………………………………………（22） 2. 建设工程施工安全监督抽查记录表………………………………………………（24） 3. 建设工程施工安全隐患限期整改通知书…………………………………………（25） 4. 建设工程施工安全隐患整改完成报告书…………………………………………（26） 5. 建设工程施工停工（局部）整改通知书……………………………………………（27） 6. 建设工程施工复工申请书…………………………………………………………（28） 7. 建设工程施工复工通知书…………………………………………………………（29） 8. 建设工程中止施工安全监督申请书………………………………………………（30） 9. 建设工程中止施工安全监督告知书………………………………………………（31） 10. 建设工程恢复施工安全监督申请书……………………………………………（32） 11. 建设工程恢复施工安全监督告知书……………………………………………（33） 12. 建设工程终止施工安全监督申请书……………………………………………（34） 13. 建设工程施工结束证明…………………………………………………………（35） 14. 建设工程终止施工安全监督告知书……………………………………………（36）

2

四、起重机械及超过一定规模的危大工程抽查资料

1. 建筑起重机械安装(拆卸)告知单…………………………………………………（37） 2. 专项施工方案专家论证会签到表…………………………………………………（38） 3. 专项施工方案专家论证报告………………………………………………………（39） 五、安全生产标准化考评资料

1. 工程安全生产标准化自评表………………………………………………………（40） 2. 工程项目安全生产标准化考评结果告知书………………………………………（41） 六、安全生产信用考核资料

1. 江苏省建筑施工项目经理安全责任记分通知单…………………………………（42） 2. 建设工程安全生产约谈记录………………………………………………………（44） 3. 行政处罚移交表……………………………………………………………………（45） 4. 行政处罚记录表……………………………………………………………………（46） 5. 行政奖励记录表……………………………………………………………………（47） 七、事故资料

1. 事故简要信息报送表………………………………………………………………（48） 2. 事故调查信息报送表………………………………………………………………（49） 3. 事故处罚信息报送表………………………………………………………………（51）

3