皮质类固醇

该药物至少通过一项随机对照试验评估。

Rumeau-RouquetteC,GoujardJ,HuelG.Possible teratogenic effect of phenothiazines in human beings.Teratology 1977;15:57-64.

Data from Jewell D,YoungG.Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 4,2003.Chichester,UK:John Wiley&Sons,Ltd.;and Magee LA,MazzottaP,KorenG.Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy(NVP).Am J ObstetGynecol 2002;186:S256-61.

过去十年的数个病例系列显示了激素治疗妊娠剧吐的好处。一项在住院患者中随机比较口服甲龙（16mg，3/日，连服3天，之后2周递减）和异丙嗪的研究显示相同的改善率；然而，那些服用激素者出院2周内再入院的发生明显较少（71）。相反的，在随后的一项妊娠剧吐住院妇女使用静脉注射甲基强的松龙后逐渐减量口服强的松的随机对照研究发现，，糖皮质激素的使用没有减少再次入院治疗需要（72）。

最近已有三项研究证实了唇腭裂与孕早期使用甲龙有关（73-75）。致畸作用很弱，大概每1000例治疗孕妇占不到1-2例（76）。尽管如此，由于这种可能的关系，妊娠剧吐应慎用皮质类固醇，并且避免在妊娠10周内使用。

对于那些由于体重减轻需要肠内或肠外营养的患者，皮质类固醇可被视为是最后的方法。最常描述的方案是甲基强的松龙，48mg/天，连续3三天，口服或静脉给药。患者3天内不见效果，则不大可能会有效果，治疗就应停止。对那些有效果的，可超过两周时间逐渐减量。对于再发性呕吐，应停止减量，并且患者维持有效剂量直至6周。为限制孕妇严重的副反应，皮质类固醇治疗妊娠剧吐的持续时间不得超过这个时限（77）。

实验室或影像学评估对诊断妊娠剧吐是否有用？

大多数的妊娠恶心呕吐不需要实验室评估，但对于那些严重的、持续时间长或进行性加重的妊娠恶心呕吐，实验室评估有助于妊娠剧吐的鉴别诊断，且可评估疾病的严重性。妊娠剧吐常见的实验室异常值包括肝酶(一般<300U/L)、血清胆红素(<4mg/dL)，和血清淀粉酶或脂肪酶浓度(可高于正常水平的5倍)。原发性肝炎是妊娠恶心呕吐导致肝酶水平升高的一个原因，常常升高达数千；胆红素浓度同时常大幅度升高。急性胰腺炎可引起呕吐和淀粉酶浓度升高，但血清淀粉酶浓度常5-10倍大于因妊娠恶心呕吐上升的浓度。低氯性代谢性碱中毒可见于任何原因引起的严重呕吐。血清hCG浓度对决定呕吐是否因妊娠剧吐导致的是没有帮助的。尿液检验可显示尿比重或酮体或两者同时升高。对标准治疗无反应的持续妊娠剧吐患者可能存在溃疡；用抗菌素和H2受体拮抗剂治疗是安全的（78，79），且已有案例报道是有益的（80）。

近70%的妊娠剧吐患者将出现促甲状腺激素水平抑制或游离甲状腺激素浓度升高（81）。妊娠前没有甲亢病史且没有甲状腺肿的患者，妊娠剧吐导致的甲亢可期待妊娠20周内自愈，不需特定的抗甲状腺治疗。甲亢本身很少可能出现严重呕吐（82），但对于无甲状腺肿的患者，无需常规行甲状腺功能检查以明确鉴别诊断。为了在妊娠恶心呕吐中确诊甲亢，应该测量游离甲状腺激素和游离T3的浓度。

超声评估严重的妊娠恶心呕吐病例可能是有效的。它可以确定诱发因素，比如多胎妊娠或葡萄胎。

什么时候推荐肠内或肠外营养？

采用额外营养策略的主要标准是持续的体重减轻。在那些即便使用止吐治疗仍不能维持体重的妇女，妊娠剧吐的严重并发症会出现在妇女和胎儿身上。静脉补液应当用于不能耐受长时间口服补液或出现临床脱水体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素,特别是维生素B1,应包括在出现长期呕吐的治疗中。

没有在那些使用了止吐治疗但仍持续体重减轻的妊娠恶心呕吐的妇女进行肠内和肠外营养比较的随机试验。几个个案报告和一个小系列研究（83）表明孕期使用肠内管饲耐受性好。由于有肠外营养危及生命并发症的报道（35,36,84），故首先尝试肠内管饲是合理的。对于那些热量需求不大和治疗时间预计不超过几天的患者使用高脂配方的次要的肠外营养。妊娠剧吐的个案报告和2个小系列研究表明，对那些需要长期支持和不能耐受肠内管饲的患者使用完全肠外营养（35,85）。使用外周中心静脉插管可以避免一些中央导管的并发症（86），但它还是和重要的发病率相关（87）。

什么时候有指征住院？

没有比较妊娠剧吐住院治疗和门诊治疗的对照试验。当患者无法在不呕吐的情况下耐受液体且对门诊治疗无反应时，建议住院评估和治疗。将患者收治一次入院并检查其严重呕吐的原因后，静脉补液、营养支持和止吐治疗的修正常常可以在家完成。然而，生命体征或情绪变化以及体重持续减轻的患者，仍应考虑留院观察和进一步评估。

心理治疗是否有效？

几乎没有妊娠剧吐传统心理治疗效果的证据。没有对照研究评估过妊娠恶心呕吐的行为治疗，但有数据表明化疗后的延迟或预期的恶心和呕吐经过系统的脱敏治疗（88）和放松疗法（89）后有所减轻。

至少有一项对照研究支持这样的假说（90），那就是被催眠的严重妊娠恶心呕吐的妇女比对照组更容易受暗示的影响。为数不多的无对照研究表明（91,92），催眠能减少化疗病人和妊娠剧吐患者的呕吐次数（93,94）。

摘要推荐

下列建议基于良好和一致的科学证据（A）： 受孕时期服用多种维生素剂可减轻妊娠恶心呕吐的严重性。

应用维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂治疗妊娠恶心呕吐是安全有效的，并且应考虑作为一线用药。

妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者，没有甲状腺本身疾病（如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体）的证据，不应治疗甲亢。

下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）：

用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果，可以考虑作为非药物治疗的选择。

妊娠恶心呕吐的难治性病例，以下药物被认为是孕期安全和有效的：抗组胺H1受体拮抗剂、吩噻嗪类和苯甲酰胺类。

建议早期治疗妊娠恶心呕吐，以防止进展为妊娠剧吐。

用甲龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的，然而，甲基强的松龙的风险资料建议它应该是治疗的最后方法。

下列建议基于初步共识和专家意见（C）：

静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素,特别是维生素B1,应包括出现长期呕吐的治疗中。 任何因为呕吐不能维持体重的患者应使用肠内或肠外营养。