独山县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县 乡（镇） 村 组

访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户 □保障户 2．您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上 （2）小 学：□1人 □2人及以上 （3）初 中：□1人 □2人及以上 （4）高 中：□1人 □2人及以上 （5）中职以上：□1人 □2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？

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□无 □1人 □2人 □3人及以上 6．您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童 □有空巢老人 □不属于 8．您家有几人在外打工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 （二）家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？ （1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩 （2）有林地 亩

10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11．您家收入来源有哪些？（可多选） （1）产业发展

□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等） □养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）

□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等） □渔业（鱼、虾等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品） （2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点： ）

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（3）务工类型

□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等） □个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）

□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等） （4）其他

□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）

□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等） □其他（请注明： ） 12．您家每年总支出大约多少？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选） □生活 □生产 □教育 □看病 □其他 14．您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮 公斤）

15．您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上 （三）家庭基础设施情况

16．您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

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