领导干部遍访贫困村贫困户访谈和回访问卷 下载本文

独山县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县 乡(镇) 村 组

访 问 者:姓名 单位 职务 被访问者:姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期: 年 月 日 一、家庭基本情况 (一)家庭成员基本情况 1.您家属于? □扶贫户 □保障户 2.您家有几口人?

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4.家庭劳动力文化程度。

(1)未上学:□1人 □2人及以上 (2)小 学:□1人 □2人及以上 (3)初 中:□1人 □2人及以上 (4)高 中:□1人 □2人及以上 (5)中职以上:□1人 □2人及以上 5.您家有没有常年病人或残疾人?

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□无 □1人 □2人 □3人及以上 6.您家里有几个孩子读书?

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7.是否系留守儿童或空巢老人? □有留守儿童 □有空巢老人 □不属于 8.您家有几人在外打工?

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 (二)家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况(按群众表述的习惯亩填写)? (1)有耕地 亩,其中田 亩,土 亩 (2)有林地 亩

10.您家每年总收入大约多少(毛收入)?

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11.您家收入来源有哪些?(可多选) (1)产业发展

□种植业(粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等) □养殖业(猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等)

□林业(核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等) □渔业(鱼、虾等)

□加工(白酒、甜酒及其他手工业产品) (2)务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工(地点: )

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(3)务工类型

□技术工(如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等) □个体劳动者(如开报亭、小吃店、从事家电修理等)

□简单劳动职业者(如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等) (4)其他

□转移性收入(社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等)

□财产性收入(资产出租、土地流转、投资收益等) □其他(请注明: ) 12.您家每年总支出大约多少?

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13.您家支出主要用于哪些方面?(可多选) □生活 □生产 □教育 □看病 □其他 14.您家的口粮是怎么解决的?

□完全自产,够吃 □借或买一点,基本够吃 □吃国家季节性粮食救济(每年获救济粮 公斤)

15.您家有多少欠债?

□没有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上 (三)家庭基础设施情况

16.您家吃的是什么水?(可多选)

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

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