药事和药物使用管理与持续改进（100分）

项目及要求 评 分 标 准 应得分 实得 分 ①无药品采购供应管理制度与流程，无固定的供药渠道，未由药学部门统一采购供应，各扣0.5分。 ②列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品无适宜的储备，每年增减调整药品率未≤5%。扣0.5分。 1、有药品采购供应管理③每年至少两次检查总结药品采购供应制度的执行情制度与流程，有适宜的药况，检查违规采购1次扣0.1分。 品储备。 ④定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于 10～15 日，达到药品采购规范、储备适宜，无违规采购，有分析报告和持续改进措施，做不到一项扣0.5分。 ①无药品贮存相关制度，未定期对库存药品进行养护和质量检查，各扣0.5分。 ②药品贮存基本设施与设备未符合规定，扣0.5分。 ③未根据药品的性质、特点分类定位存放、分别设库、单独贮存，扣0.5分。药库与药品存放区域未远离污染区，温湿度和照明亮度补符合有关规定，扣0.5分。药品库未按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。扣0.5分。 ④无药品效期管理相关制度与处理流程。扣0.5分。无2、有药品贮存制度，贮控制措施和记录，扣0.5分。 存药品的场所、设施与设⑤无高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置无统备符合有关规定。 一警示标志。扣0.5分。 ⑥防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂未分区储存。扣0.5分。 ⑦药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，未作明确标示。扣0.5分。 ⑧未实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物不相符。扣0.5分。 ⑨药库管理未由药学专业人员负责，科室或病区备用药品未指定专人管理。扣0.5分。 5 5 1

①麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度,缺一项扣0.5分。 ②“特殊管理药品”无安全设施，扣0.5分。 ③无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。扣0.5分。 3、执行“特殊管理药品”④有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的管理的有关规定。 药品可溯源到患者，缺一项扣0.5分。 ⑤无“特殊管理药品”管理的应急预案，扣0.5分。 ⑥药事管理委员会定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。缺一次扣0.5分。 ⑦“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。做不到一项扣0.5分。 ①有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。缺一项扣0.5分。 4、对全院的急救等备用②药房和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清药品进行有效管理，确保单，有专人负责管理急救药品，在使用后及时补充，质量与安全。 损坏或近效期药品及时报损或更换。做不到一项扣0.5 分。 ③药事管理委员会对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改，持续改进有成效，做不到一项扣0.5分。 ①无按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。扣0.5分。 ②药品调剂时，未认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。扣0.5分。 ③药品使用未遵循先拆先用，先到先用的原则，发现一次扣0.1分。 5、落实药品调剂制度，④有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相遵守药品调剂操作规程，关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录，保障药品调剂的准确性。 做不到一项扣0.5分。 ⑤急诊有 24 小时的药学调剂服务。 ⑥有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期，做不到一项扣0.5分。 ⑦未对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。扣0.5分。 5 5 5 2

①无药品召回管理制度与处置流程。扣0.5分。 ②发现假、劣药品时，未按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。扣0.5分。 ③未及时追回调剂错误的药品。扣0.5分。 ④无患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。扣0.5分。 6、有药品召回管理制度。 ⑤对假、劣药品，未及时查明原因，追究相关责任。扣0.5分。 ⑥对调剂错误，未及时分析原因，无整改措施。扣0.5分。 ⑦未根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。扣0.5分。 ①临床药物治疗未遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。扣0.5分。 ②药师未按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审7、临床药物治疗执行有核和调配发药，扣0.5分。未根据具体情况对患者进行关法规、规章制度，遵循用药交代的制度与程序，扣0.5分。 相关技术规范。 ③无超说明书用药管理的规定与程序。扣0.5分。 ④无对临床超说明书用药的监控措施和记录。扣0.5分。 ⑤医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务不相符合。扣0.5分。 ①药师及以上人员未依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。扣0.5分。 ②对不规范处方、用药不适宜处方未进行有效干预，未及时与医生沟通。扣0.5分。 8、药师应按照《处方管③调剂处方流程不合理，不按有关规定做到“四查十对”，理办法》对处方进行适宜扣0.5分。调剂过程无第二人核对，独立值班时无双签性审核、调配发药，对临字核对。扣0.5分。 床不合 理 用 药 进 行 ④发出的药品未标有用法用量和特殊注意事项。扣0.5有 效干预。医院有可行分。 的监督机制与措施。 ⑤发药时未对患者进行用药交代和用药指导，扣0.5 分。 ⑥设有用药咨询窗口（台），主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。做不到一项扣0.5分。 ⑦住院医嘱单未按照处方管理，药师未依据完整的用

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