主动脉瓣关闭不全

【ICD-10编码】HKR66301

主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉瓣叶、瓣交界及主动脉窦管交界中的任何一个因素破坏，导致在心脏舒张期主动脉瓣叶关闭不良。心脏舒张期主动脉内的血液经病变的主动脉瓣反流入左心室，左室前负荷增加，导致左室扩大和肥厚。主动脉瓣闭锁不全是一种常见的心脏瓣膜病。 【病因】

主动脉瓣关闭不全主要由风湿性主动脉瓣膜炎造成，也可由感染性主动脉瓣膜炎，以及主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎等累及主动脉瓣膜引起。此外，梅毒性主动脉炎、类风湿性主动脉炎及Marfan综合征均可引起瓣膜环扩大而造成相对性主动脉瓣关闭不全。 【临床表现】

1.轻中度患者无明显症状，重者感到心悸，左侧卧位易产生左胸不适感。 2.左心衰时可感乏力、呼吸困难，或发生急性肺水肿，病情发展可致右心衰。 3.少数患者有头晕、晕厥、心绞痛或猝死。

4.中、重度狭窄有舒张压降低和脉压增宽，此时可有明显周围血管征。 5.心尖搏动呈抬举性，范围较弥散，胸骨左缘可触及舒张期震颤，心界向左下扩大。

6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈单心音，主动脉瓣区可闻收缩早期喷射音。

7.胸骨左缘第3-4肋间可闻舒张期杂音，传导至心尖区，部分病例心尖区可闻舒张期杂音。 【辅助检查】

1.影像学检查

（1）超声心动图 是诊断主动脉瓣病变和确定主动脉瓣环、升主动脉大小最有用的非侵入方法。

（2）X线 典型表现为左室增大、左房扩大、心尖向左下移位以及主动脉

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根部扩大。

（3）CT、磁共振 可清楚显示主动脉瓣解剖结构，对于主动脉疾病，如主动脉夹层分离的诊断，具有极高的诊断价值。

2.其他检查

（1）心电图 典型表现为左房增大和左室肥厚伴劳损。急性主动脉瓣关闭不全时无左室肥厚，常见窦性心动过速和提示心肌缺血的ST-T改变。

（2）心导管 用以识别其他的伴发疾病，如二尖瓣反流和探查冠状动脉病变。 【诊断】

临床诊断主要是根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。根据病史和其他发现可作出病因诊断。 【治疗】

1.减轻心脏负荷，防治感染及风湿活动； 2.积极治疗心衰、心绞痛； 3.适宜手术者尽早手术治疗； 4.对症支持治疗。

慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议

适应症 分类 1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或 Ⅰ 非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。 2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。 Ⅰ 3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。 Ⅰ 4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。 Ⅰ 5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者 Ⅰ 为改善血流动力学而长期治疗。 6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。 Ⅲ 7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行 Ⅲ 长期治疗。 8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且 Ⅲ 23

具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。

慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议

适应症 分类 1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在 Ⅰ 休息时射血分数正常（EF≥50%） 2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能 Ⅰ （休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射 血分数下降或运动耐量下降。 3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心 Ⅰ 绞痛患者。 4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或 Ⅰ 无临床症状。 5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。 Ⅰ 6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能 Ⅱa （休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和 稳定的运动耐量。 7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重 Ⅱa 的左室扩大（舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm）。 8、有严重的左室功能不全（EF值<25%）。 Ⅱb 9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF>50%）和进行性 Ⅱb 左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末 内径50-55mm）。 10、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但在 Ⅲ 以下情况射血分数下降： bb A、运动放射核素造影 Ⅱb B、负荷超声心动图 Ⅲ 11、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者和左室 Ⅲ 扩大程度不严重（舒张末内径<75mm，收缩末内径<50mm）。 24

青少年和青年人慢性主动脉瓣关闭不全行外科手术建议

适应症 分类 1、出现症状。 I 2、无症状患者伴连续观察1-3个月有左室收缩。 I 功能不全（EF〈50%）。 3、左室进行性扩大的无症状患者。 I 4、中度主动脉瓣狭窄（压力阶差>40mmHg）。 IIb 5、休息时左胸导联出现缺血或复极异常 IIb （ST段压低，T波倒置）。 I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。

II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。 IIa类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 IIb类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。

III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。

【并发症】

1.心力衰竭 主动脉瓣关闭不全病程晚期可出现左心衰竭，少数病人终末还可出现右心衰竭，而大多数慢性主动脉瓣关闭不全病人可能在出现右心衰竭之前已经死亡。左心衰的发生可能与左室负荷过重、心肌缺血及心肌纤维化等因素有关。

2.感染性心内膜炎 是慢性主动脉瓣关闭不全的最重要并发症。感染性心内膜炎是导致主动脉瓣关闭不全病人病情恶化的重要因素。那些原本仅为轻度的主动脉瓣关闭不全病人，一旦并发感染性心内膜炎，造成瓣膜毁损而引起极其严重的血流动力学紊乱，威胁患者的生命。而对已有重度主动脉瓣关闭不全者，后果更为严重。

3.心律失常 主动脉瓣关闭不全病人可能发生多种心律失常，如室早、室速等，常预示左心室功能受损。重度主动脉瓣关闭不全伴明显左心室肥厚和扩张

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时，可出现左束支传导阻滞及不同程度的房室传导阻滞。 【住院标准】

门诊确诊主动脉瓣关闭不全需行手术治疗者。 人工心脏瓣膜选择的主要标准

用机械瓣行瓣膜置换术的建议

适应症 分类 1、期望长寿命患者。 Ⅰ 2、已置入人工机械瓣患者在不同的部位又置换者。 Ⅰ 3、有肾衰、血液透析或低钙血症患者。 Ⅱ 4、患者因有血栓栓塞的危险因素需用华法令治疗者。 Ⅱa 5、年龄≤65岁患者行AVR。 Ⅱa 6、血栓形成的生物瓣行瓣膜置换。 Ⅱb 7、患者不能或不愿服华法令治疗。 Ⅲ 危险因素包括：房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和高凝状态。

用生物瓣行瓣膜置换术的建议

适应症 分类 1、患者不能或不愿服华法令治疗。 Ⅰ 2、患者年龄≥65岁需行AVR且无血栓栓塞的危险因素。 Ⅰ 3、患者华法令治疗依存性差者。 Ⅱa 4、患者年龄>70岁需行MVR且无血栓栓塞的危险因素。 Ⅱa 5、血栓形成的机械瓣行瓣膜置换。 Ⅱb 6、年龄<65岁。 Ⅱb 7、患者有肾衰、血液透析或低钙血症者。 Ⅲ 8、正在成长的青少年患者。 Ⅲ 危险因素包括：房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和高凝状态。

【特殊危重指证】

1. 严重主动脉瓣关闭不全，有晕厥病史；

2. 合并其他脏器严重病变；如冠脉病变需同期处理； 【会诊标准】

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