3. 合并心衰、请心内科会诊；

4. 年龄大于50岁，请心内科行冠脉造影术； 【谈话要点】

19.主动脉瓣关闭不全是临床常见心脏瓣膜病，病史长，出现症状后进展快； 20.病变到一定程度需手术治疗，内科药物治疗不能根治； 21.合并脑梗情况；

22.合并冠脉问题的同期处理； 23.瓣膜选择问题：机械瓣or生物瓣 24.手术并发症；

25. 术后应用华法林的问题； 【出院标准】

1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。 4.抗凝治疗基本稳定。INR稳定在1.8-2.5之间。

5.胸部X线平片、超声心动图证实人工瓣功能良好，无相关并发症。 【出院指导】1.置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（通常使用华法林），定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣的患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量，于1～2周内停用。瓣膜成形患者需服用抗凝药3～6个月。

2.抗凝期间的特殊问题：如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤，如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠，需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。

3.由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎，因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。

4.心脏瓣膜手术后，心肺功能的恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息6～8个月后才考虑恢复工作，劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药，恢复正常工作，但应避免强体力劳动。心功能

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不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药，并根据自身情况从事强度不大的工作。

【参考文献】

1.陈灏珠，葛均波，霍勇.内科学，第8版.北京：人民卫生出版社，2013. 2.冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013，中华医学会心血管病学分会， 中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会

3.《临床诊疗指南-心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。

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冠心病

【ICD-10编码】：125.101

冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。

【病因】

1、冠状动脉粥样硬化病变进展

多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。

2、血小板聚集

冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉收缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。

3、血栓形成

血小板聚集，纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致形成进行性冠状动脉狭窄。

4、冠状动脉痉挛

临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。

【临床表现】

1、症状：冠心病患者胸部不适可有稳定性心绞痛和不稳定心绞痛，不稳定性心绞痛（UA），通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。如下临床表现有助于诊断UA，诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至完全缓解症状。但

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症状不典型者也不少见，尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。

2、体征：体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死患者，但详细的体格检查可发现潜在的加重心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。

【辅助检查】

1、心电图：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。大多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（大于等于0.1mV的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。若心电图改变持续12小时以上，则提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的可能。

2、心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。心脏肌钙蛋白（cTn）T及I较传统的CK和CK-MB更为敏感、更可靠，根据最新的欧洲和美国心肌梗死新定义，在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑NSTEMI的诊断。

3、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。在长期稳定型心绞痛基础上出现的UA患者常有多支冠状动脉病变，而新发的静息心绞痛患者可能只有单支冠状动脉病变。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；在所有的UA患者中，3支血管病变占40%，2支血管病变占10%，左冠状动脉主干病变约占20%，单支血管病变约占10%，没有明显血管狭窄占10%。在冠状动脉造影正常或无阻塞性病变的UA患者中，有些患者的心绞痛诊断可能为误诊；在另外一些患者中，胸痛可能为冠脉痉挛、冠脉内血栓自发性溶解、微循环灌注障碍所致。

4、连续心电监护：连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变。连续24小时心电监测发现，85%-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。

5、其他检查：胸部X线、心脏超声和放射性核素检查的结果和稳定型心绞痛患者的结果相似，但阳性发现率会更高。

【诊断】根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一

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过性ST段压低>0．1 mV，或T波倒置≥0．2 mV)以及心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK－MB)测定及冠状动脉造影，可以作出冠心病的诊断。

【鉴别诊断】

1、主动脉夹层 疼痛性质更剧烈，可伴有撕裂感，含用硝酸甘油多不能使之缓解。实验室检查示心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I 或T、CK-MB 等）无明确升高，主动脉CTA检查提示主动脉夹层血管真假腔的存在。

2、其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X 综合征、心肌桥等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X 综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。

3、肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及1～2 个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。

4、心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10 多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

5、不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

【治疗】 1、一般处理

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