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（ ）年度杭州市建设工程安全文明施工标准化样板工地创建计划表

序号 建设单位 监理单位 施工单位 面积（造工程开、竣创建目标 □市样板 项目经理及联系电话 监督部门 工程名称 价） 工时间 □省标化 填报日期： 申报企业

全称： （盖章）谚辞調担鈧谄动禪泻類。谚辞調担鈧谄动禪泻類谨。12 / 23

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“杭州市建设工程安全文明施工标准化样板工地参选工程”

匾牌样式

杭州市建设工程安全文明施工标准化 样板工地参选工程 编号：[]号 注：、匾牌规定形式、规格，由各参选工地自行制作，尺寸统一为：×（），用厚度的不锈钢板制作。嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩。嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩癱。 、“杭州市建设工程安全文明施工标准化样板工地参选工程”字体为红色楷体，落款单位字体为黑色宋体。 附件

杭州市样板工地检查自评表（施工、监理企业用表） 项目名称：

所处阶段：填报时间： 年 月 日 序类别 评价项目 分值 施工单位监理单位13 / 23

号 安全管理体系是否健全 组织管工地党组织是否建立 理（） 对分包管理责任是否到位 月度自评表是否客观及时 安全人员是否到岗履职到位 人员管作业人员是否开展安全教育培训 理（） 专门保洁队伍是否履职到位 特种作业人员是否持证上岗 安全专项方案论证审查手续是否完备 是否开展危大分部分项工程风险识别和隐患排查 是否按论证批准安全专项方案作业 起重机械是否备案登记 安全管理（） 文明施外脚手架搭设是否规范 模板支撑架体系是否规范 安全防护设施是否到位 施工和生活用电是否规范 危化品管理是否规范 工地围挡是否达整洁 施工机械设备安拆、使用、维保是否规范 自评 复核 工管理非作业裸土是否覆盖 14 / 23

（） 建筑材料堆放是否规整 施工作业扬尘是否明显 工地主通道是否硬化 外脚手架密目网是否整洁无破损 出场工程车辆是否密闭且冲洗到位 工地门口道路是否破损 移动机械是否有冒黑烟 工人宿舍是否整洁 污水排放是否规范 其它加 扣分项 合计 施工单位填写人： 监理单位填写人： 附件

杭州市建设工程安全文明施工

标准化样板工地申报表

工程名称

申报单位（盖章）

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