申报日期

填表说明

.本表由主承建单位填写。

.企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。

.三阶段评分应按工程监督机构评定的结果填写。 .工程所在地建设行政主管部门或市级专业部门应对该工程在文明施工、安全防护各个方面作出综合评价，列出主要优、缺点。熒绐譏钲鏌觶鷹緇機库。熒绐譏钲鏌觶鷹緇機库圆。 申 报 单 位 情 况

表一 企业名称 专业类别 法定代表地址 企业名称 专业类别 法人代表 项目经理 企业名称 专业类别 法人代表 项目经理 （公章） 资质等 项目经 组织机构电话 资质等邮编 组织机构 电话 邮编 资质等（公章） 电话 邮编 资质等 主承建单位 （公章） 资质等 地址 身份证 参建单位 资质等地址 身份证16 / 23

监理 业主 企业名称 专业类别 法人代表 项目经理 企业名称 专业类别 法人代表 项目经理 单位名称 资质等级 地址 单位名称 地址 （公章） 资质等 地址 身份证（公章） 资质等 地址 身份证（公章） 电话 项目总（公章） 组织机构电话 邮编 资质等组织机构 电话 邮编 资质等组织机构 邮编 身份证电话 邮编 工程概况

工程名称 工程地点 建筑面积(平方米)规模 开工时间 质量情况 三阶段评分 工程造价(万元) 竣工时间 竣工备案时间 基础主体结顶装饰 申报理由 17 / 23

注：可另加附页

建设行政主管部门或市级专业部门综合评价： 公章年月日 评委会评审意见： 年月日 18 / 23

建设主管部门意见： 公章年月日 附件

“三阶段”检查评价表（基础、主体、装饰）

工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 检总 建筑面积 项目经理 形象进度 联系电话 项目及评分 结构层数 19 / 23

查单位 计得分（安全文明脚手架 （分） 基坑工程 （模板支架 （高处作业 （施工用电 （物料提升机与施工升降机（分） 塔式起重机与起重吊装（分） 施工机具（分） 管理 施工 （分） 分） （分） 分） 分） 分） 分） 企 业 监督机构 施工企业意见 监 理 盖 章 企 盖 章 年

月 日 年 业 月 日 意见 20 / 23